洪晶 国际眼科时讯
编者按：干眼可引起患者眼部干涩、异物感、眼痒等不适症状，影响患者生活质量。单纯的干眼问题已得到临床医师的广泛关注，但是眼表疾病伴随的干眼并没有得到很好的重视。在2014年5月30日举行的第八届中国医师协会眼科分会（COA）爱尔康公司卫星会上，北京大学第三医院眼科洪晶教授与大家就常见眼表问题所致的干眼分享了相关的临床研究经验。
过敏性结膜炎
过敏性结膜炎具有一定的季节性，发病机制均为I或（和）IV型变态反应。
1.临床表现
常见症状为眼痒、眼红、分泌物增多、流泪、异物感、眼痛及畏光等，主要体征为结膜充血、结膜乳头增生，其他可能有结膜瘢痕、结膜滤泡、结膜水肿、角膜溃疡、角膜白斑、弥散性浅点状角膜炎等。
2.过敏性结膜炎与干眼的相互关系
Lobefalo等在1999年的研究表明，过敏性结膜炎发作时，嗜酸性粒细胞活化导致炎性因子释放，使得角结膜上皮杯状细胞及微绒毛受损，黏液层缺乏，泪膜稳定性破坏，引起干眼。而泪液对于眼表的过敏原及炎症因子具有冲刷作用，干眼时冲刷作用减弱而加重过敏反应，同时，眼表损害时三叉神经刺激增多，神经肽分泌旺盛，也会加重过敏反应。
3.过敏性结膜炎合并干眼发病率及症状分析
日本Dogru在1999年的研究显示过敏性结膜炎伴随干眼的发病率高达62.5%~83.3%。Kim等在2003年的一项针对儿童患者的调查显示过敏性结膜炎患儿中干眼普遍存在，原发病越重干眼越重，但是由于患儿主诉不清，干眼症状往往被忽视。对于眼表症状的分析，Hom等2012年的研究发现眼红、眼痒及眼干具有很强的相关性。
4.过敏性结膜炎合并干眼的治疗
人工泪液的联合应用既冲刷了过敏原又可治疗干眼，应作为过敏性结膜炎的常规用药。
流行性角结膜炎
流行性角结膜炎由腺病毒感染引起，常见类型为8、19、37型。
1.临床表现
一般双眼发病，在急性期以眼睑及结膜病变为突出表现，患者可主诉大量水样分泌物、眼红及异物感等刺激症状；1~2周后局部刺激症状减轻但伴随视物模糊；2~3周后，患者视物模糊耐受或好转但多出现眼干症状。
2.治疗
针对流行性角结膜炎不同时期的不同发病机制应选择相应的药物治疗：
急性期即发病1~2周，系腺病毒在角膜上皮直接感染导致的角膜中央弥漫性表层点状角膜炎，应早期、足量使用抗病毒药物抑制病毒复制；
发病2～3周，角膜表面出现粗大的点状上皮下浸润、混浊，为机体对病毒抗原的一种迟发性超敏反应，在治疗时应及时合理加用糖皮质激素类药物。
对于角膜上皮反复病变的患者，2~3周后可出现上皮糜烂，结膜炎症消退后可出现弥漫性角膜上皮剥脱或丝状角膜炎，降低角膜和泪膜的粘附，引起干眼，同时抗病毒药物对角膜上皮的损伤作用不容忽视，因此在疾病急性期过后应及时加用人工泪液。
单纯疱疹病毒性角膜炎
单纯疱疹病毒性角膜炎主要症状是角膜知觉减退及泪液分泌减少，因此容易并发神经营养不良性角膜病变，同时长期应用抗病毒药物更加重了该病变，但容易在临床诊疗过程中被忽视。因此单纯疱疹病毒性角膜炎在局部应用抗病毒药物2周后应全面评价角膜情况，鉴别树枝状角膜溃疡与假树枝状上皮病变，一旦发生神经营养不良性角膜病变，需停用局部抗病毒药物，加用无防腐剂或低毒性防腐剂人工泪液，出现上皮下浸润时可加用低浓度激素，长期不愈者可佩戴治疗性角膜接触镜，若上述治疗手段均无效可选择羊膜覆盖手术，临时或长期（持续3个月）的眼睑缝合，一般可治愈。
思然治疗干眼的疗效观察
眼表疾病伴随的干眼不容忽视，其引发干眼最主要的原因是上皮损害，杯状细胞数量及密度受损，导致黏蛋白的分泌减少，从而破坏了泪膜的稳定性。Sang等在2010年的一项动物实验显示思然?与磷酸缓冲液生理盐水、羧甲基纤维素及透明质酸钠相比显著增加角膜前表面的黏液层厚度。洪晶教授的研究显示，应用思然短期及长期均显著增加患者的泪膜破裂时间（图1）。因其有效延长泪膜破裂时间及模拟黏蛋白功能，思然在治疗眼表异常干眼方面更具优势。
图1. 思然对泪膜稳定性的影响
