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感染性视神经炎和自身免疫性视神经病的诊断

发布日期:2014-03-11   http://www.zgjsyw.com
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健康导读
导读:感染性视神经炎和自身免疫性视神经病临床表现与脱髓鞘性视神经炎类似,但无明显的自然缓解和复发的病程,通常可随着原发病的治疗而好转。

   感染性视神经炎和自身免疫性视神经病临床表现与脱髓鞘性视神经炎类似,但无明显的自然缓解和复发的病程,通常可随着原发病的治疗而好转。 

    【诊断】 

    1.眼部检查 患眼瞳孔常散大,直接光反应迟钝或消失,间接光反应存在。单眼受累的患者通常出现相对性传入性瞳孔功能障碍(relative afferent papillary defect, RAPD)a>。该体征表现为,患眼相对于健眼对光反应缓慢,尤其在检查者将光线在两眼之间交替照射时,患眼的瞳孔直径比健眼大。眼底检查,视乳头炎者视盘充血(图15-1)、轻度水肿,视盘表面或其周围有小的出血点,但渗出物很少。视网膜静脉增粗,动脉一般无改变。球后视神经炎者眼底无异常改变。 

    2.视野检查 可出现各种类型的视野损害,但较为典型的是视野中心暗点或视野向心性缩小。 

    3.视觉诱发电位(VEP) 可表现为P100波(P1波)潜伏期延长、振幅降低;球后视神经炎时,眼底无改变,为了鉴别伪盲,采用客观的VEP检查可辅助诊断。据研究视神经炎发病时90%的患者VEP改变,而视力恢复后仅10%的VEP转为正常。 

    4.磁共振成像(MRI) 头部MRI通过了解脑白质有无脱髓鞘斑,对早期诊断多发性硬化、选择治疗方案以及患者的预后判断有参考意义。视神经炎治疗研究组(ONTT)研究显示:头颅MRI正常、发现1~2个脱髓鞘病灶和2个以上脱随鞘病灶的3组孤立性视神经炎患者5年内转化为多发性硬化的累积率分别为16%、37% 和51%,提示伴有脑白质脱髓鞘斑的视神经炎患者更容易转化为多发性硬化。头部MRI还可帮助鉴别鞍区肿瘤等颅内疾病导致的压迫性视神经病,了解蝶窦和筛窦情况,帮助进行病因的鉴别诊断。 

    另外,眼眶的脂肪抑制序列MRI可显示受累视神经信号增粗、增强,对部分特发性脱髓鞘性视神经炎有辅助诊断意义,但该变化并不具有特异性,如缺血性、感染性和其他炎性视神经病也可出现类似异常,而且并非所有特发性脱髓鞘性视神经炎患者均出现该改变,因此鉴别诊断价值有限,但是眼眶MRI对于鉴别视神经的其他病变如视神经肿瘤、眼眶的炎性假瘤、视神经结节病等有重要意义。 

    5.脑脊液检查有助于为视神经脱髓鞘提供依据。脑脊液蛋白-细胞分离、IgG合成率增高、寡克隆区带(OB)阳性以及髓鞘碱性蛋白增高,均可提示视神经或中枢神经系统或神经根脱髓鞘。但是ONTT研究结果显示,以上检查对于预测视神经炎患者转化为多发性硬化的几率帮助不大。由于脑脊液检查为有创性检查,临床应注意选择应用。 

    6.其他检查:对于病史和其他临床表现不典型的急性视神经炎患者,进行临床常规的血液学、影像学检查和某些针对感染病因的血液和脑脊液的细菌学(如梅毒)、病毒学(如AIDS)、免疫学甚至遗传学的等检查,对于正确临床诊断和治疗急性特发性脱髓鞘性视神经炎非常重要。 

    对典型的炎性脱髓鞘性视神经炎,临床诊断不需做系统的检查,但应注意查找其他致病原因如局部或全身感染以及自身免疫病等;以下指征需系统检查与其他视神经病鉴别:发病年龄在20~50岁的范围之外;双眼同时发病;发病超过14天视力仍下降。 

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