【编者按】基于波前像差的个性化LASIK 术可以补偿准分子激光因中央与周边角膜切削率的不同而引起的球差。波前像差技术分为波前像差优化和波前像差引导两类，目前对于两者的优劣，不同研究得出的结果不同。近期，来自美国的研究者们，基于患者自身双眼对照，对两种技术的术后结果进行了对比研究，结果发表在2013 年12 月刊的《Ophthalmology》上。
研究背景
传统的LASIK术，准分子激光脉冲对周边角膜的切削作用因倾斜而较中央减弱，这使得角膜变得更加的扁圆，从而产生更多的球差。引入波前像差这个概念就是为了补偿这个现象，通过复杂的消融算法，减少高阶像差并增加手术的预测性。
基于波前相差的LASIK术治疗可分为两大类：波前像差优化（Wavefront-optimized）与波前像差引导（Wavefront-guided）。波前像差优化依据是眼的屈光不正度数、术前角膜曲率和其他相关因素，并产生更多补偿周边角膜切削的方案。而波前像差引导是依据术眼术前的像差，计算出减少术后像差并减少或消除术后高阶像差的方案。WaveLight Allegretto Eye-Q系统兼有波前像差优化与波前像差引导的功能。波前像差优化根据球差的情况计算出非球面切削的方案；波前像差引导则根据个体术前的总像差而计算切削方案。
目前两者比较的研究中，部分显示波前引导的LASIK术更具优势，但其他研究未发现两者间的差异。但小样本量不同个体间比较的研究，会引入个体间角膜切口愈合和生物力学差异等混杂因素。该项研究通过前瞻性的随机双眼对照研究，比较了波前引导与波前优化治疗近视的疗效。
方法
36位患者72眼纳入研究，患者为近视伴或不伴散光。双眼随机选择波前像差引导（引导组）或波前像差优化（优化组）的LASIK术治疗。入选条件：屈光状态稳定，一年内变化不超过0.5D；术前已停戴软性角膜接触镜7d以上；最佳矫正视力20/20；年龄21岁；可以坚持随访至术后12个月。排除条件：硬性角膜接触镜佩戴者；严重的干眼或眼睑炎；复发性侵蚀综合症、基底膜病变、圆锥角膜和中央角膜曲率不规则等角膜疾病；术后预期角膜瓣下角膜厚度<250μm； 主角验光较散瞳验光球镜差异>0.75D或柱镜差异>0.5D；有单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感染史；角膜翘曲（corneal warpage）；结缔组织疾病、糖尿病、免疫功能不全或是严重的过敏等系统性疾病或怀孕哺乳。
入选患者行全面眼部检查，包括病史、5%和25%对比敏感度下的最佳矫正视力（CDVA）、裂隙灯检查、眼压、亮、暗环境下红外瞳孔仪测量、散瞳眼底检查和ETDRS表的主觉、散瞳验光、角膜地形图和波前像差仪检查。此外患者于术前、术后1、3、6和12个月时行问卷表调查，包括详细的症状，并以0分（无症状）至10分（严重）评分，包括日夜的炫光、Haze、光晕、日夜视觉清晰度、干眼症状的频率和严重程度、异物感、视功能和鬼影现象。并总体评估视力0分（极佳）至10分（很差），包括两眼的比较。
同一患者双眼连续行手术以避免学习曲线，波前像差在未散瞳的状态下测量。波前像差引导的治疗使用Alcon的Wavelight Allegro Analyzer计算，术前和术后数据使用AMO WaveScan像差仪分析。所有眼术前和术后瞳孔直径均为6mm，研究者使用了术前0.25mm的数据用于分析。所有检查均在同一个房间和相同的明暗环境下完成，像差仪的测量数据取6次中心最清晰的用于分析。
所有手术均由同一医师完成，手术前局部使用0.5%盐酸丙美卡因、0.5%盐酸莫西沙星和0.4%酮咯酸氨丁三醇眼水。角膜瓣制作使用IntraLase iFS，直径9.2mm，厚度105μm，瓣蒂位于上方。术中行超声角膜测厚，术后药物包括莫西沙星4次/d，使用4d；1.0%醋酸泼尼松龙4次/d，使用7d。患者术后1d、1周、3、6和12个月时复查。
统计学分析采用SPSS软件。术前与术后的每个时间点数据的正态分布情况采用Shapiro-Wilk检验。所有的均数比较采用配对检验；正态分布的数据使用t检验，非正态分布的采用Wilcoxon秩检验。可信区间为9 5 % ，P<0.05有显著性差异。
结果
3 6 位患者平均年龄为36.4±8.4岁（21～57岁），其中25人为女性（69.4%）。引导组和优化组的主视眼眼数间无显著差异（P =0.35）。引导组和优化组的各个参数无显著性差异，包括未矫正视力（UDVA）、CDVA、对比敏感度、屈光不正和高阶像差（P均>0.05）。
有效性和安全性
两组在术后1 个月和3 个月时的UDVA和CDVA无显著差异（P 均>0.05）。6个月时引导组的CDVA要优于优化组（P =0.04），但12个月时两组间无显著差异（P >0.05）。UDVA也有类似趋势，12个月时两组间无显著差异（P =0.05），引导组UDVA平均-0.17±0.11 logMAR，优化组-0.13±0.12 logMAR，ETDRS表上相差约1行。
术后视力20/16、20/20、20/30、20/40和20/50的人数两组间无显著差异（P 均>0.05）。相较于术前CDVA，术后下降或提高1行、2行或>2行者，两组间无显著差异（P 均>0.05）。
对比敏感度
术后不同随访时间点中，两组间5%和25%对比敏感度下的CDVA无显著差异（P 均>0.05）；术后12个月时，引导组5%对比敏感度下的CDVA较波前组稍佳（0.20±0.09 logMAR vs.0.23±0.1 logMAR，ETDRS表上相差<1行，P =0.08）。
屈光不正、可预期性和稳定性
术后1个月，引导组的平均负球镜度较波前优化组的低0.17D（P <0.05），这个趋势一直持续到术后12个月差别为0.15D（P <0.05）。
等效球镜也有类似结果，引导组的残留度数较优化组低，更接近正视。1个月时相差0.21D，6个月时相差0.13D，12个月时相差0.13D（P 均<0.05）。术后3～12个月间，引导组术后等效球镜度改变超过0.5D的患者比例大于优化组，但无显著性差异（P >0.05）。术后1个月、3个月和6个月时，两组间等效球镜度与正视差别在±0.25、±0.50和±1.00D的人数均无显著差异。术后12个月时，引导组屈光残留在±0.25D的人数（26%）较波前优化组多（P =0.03）。
两组间残留的散光度无显著性差异，在术后12个月时，优化组散光残留<0.50D的人数较波前引导组低3%，差异无统计学意义（P =0.54）。
高阶像差
术后两组间彗差和更高阶像差的均方根（RMS）误差无显著性差异（P 均>0.05），术后3和12个月引导组的高阶像差均方根误差变化程度要小于波前优化组。术后不同时间点，引导组的四叶草像差降低均优于优化组，术后12个月时两者差别在0.16（P <0.01）
主观评估
术后12个月时两组间的主观评估无显著差异，虽然引导组满意度（33.3%）要好于优化组（18.2%），但差异无统计学意义（P =0.16）。
结论
波前像差引导和波前像差优化的LASIK术治疗近视患者的术后结果相近，但波前像差引导组的术后视力、视力预测性和高阶像差的消除上稍佳。
周开晶 译 中华眼视光学与视觉科学