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尖峰APEX各位晚上好！我是眼耳鼻喉科医院眼科的周行涛，主要从事近视眼防治。三亚海风拂面，校长邀我入校学习。很佩校长壮志。在尖峰见第一位同仁是祁主，十多年前祁主是屈光手术为主的，特别敬业善良！只是抱歉很落后于微信中，去年6月从新疆义诊回来后较少上微信。刚主任和晓瑛的全飞和ICL课程非常细腻解惑，今天很愿意向大家汇报屈光手术适应证方面的思考。

同仁们好！屈光手术发展到现在，还没有一种术式真正走到APEX，有的手术类型停在半山腰停滞下来，有的已经走下坡路，只有坚持如尖峰同仁，屈光手术继续向高峰攀登。

有一次我在ESCRS之前飞去德国，去看一位医生看似平淡的白内障术后的PRK，他做得很慢，似乎，但但是做得很好，白内障术后的轻度屈光不正包括100度以内的散光，他也做，我突然觉得在我国，如果哪一天也是这样了，表明我国的白内障手术将到一个更新的阶段了。国内这个适应证拓展的阶段还没有到。但我们确实有必要了解屈光手术的适应证的原则。

请大家注意，屈光手术是选择性手术，必须是精神心理健康。合理脱镜愿望和适当的术后期待心态。18-60岁，我在跟JackHolladay时配合他做过一个1939年的病人，她的晶体很透明，我们也做了。另外，屈光稳定2年以上是相对的，在设计时需要全面衡量参数。

鉴于圆锥的顾虑，角膜中央厚度不低于480μm ，预设切削后的角膜基质床厚度在250μm以上也是原则。

飞秒激光SMILE目前为近视-3D至-10D，但—3D以下的实践也多起来了。甚至-1.5D

补矫及外伤后或手术后的矫正，基本以PRK或LASEK为首选，非常可靠。在基层也好，在特需也好，都是有病人需求的。

我很推荐这样去做：因参军、招工等激光手术但不适合表层手术（如随访时间受限等）、常规LASIK条件受限和/或风险高者  应该推荐飞秒LASIK。

我们对于运动、对抗、冲撞、暴力风险的人士的手术，一直以来是以表层切削为首选的，直到SMILE出现。

我的其中一个较大的困扰，不是飞秒激光FLEX和SMILE的适应症在探索中，而是我国是发展中国家，经济、文化、思想等的发展不均匀，特别是经济能力，所以飞秒的选择务必要有对病人的现实的考虑和呵护。

相对而言，广义个体化更应被大家重视，年龄、职业、屈光度/角膜曲率/角膜厚度/主视眼、调节能力/瞳孔，在夜间作业的瞳孔、40岁以上的调节，务必周全考虑并交流好。

狭义个体化，像差引导，600度以上我并不认为

跟Holladay时，他需要做40-50次的像差，然后我们慢慢筛，一直筛到重复性最好的3张，然后三选一，然后像差引导。但国内的像差引导较少有这么做。

近视手术的适应证非常广，但未经心理或精神科会诊的精神心理异常者及对手术不切实际的期待者是不能手术的。

女性，在术前需要交代，在怀孕的时候，由于角膜水量的变化，可能会有屈光度变化，生产后会恢复。一个病人在哺乳期结束后来做了EK，后效果非常好，11个月后诉视力下降，我做了全面检查，没有发现回退的原因，虽然她很说没有关系，但直到临走时，我想到她是澳洲籍，问她难道是怀孕了？她说是的。第二个孩子的哺乳期结束后，她的视力和度数又恢复到完美禁忌第8条，是随着技术的发展而可以修正的。有一年去査院长那里学习交流，出门前三天，我们后段的主任让我会诊一个年轻人，是玻切术后的屈光参差，我给做了Ek，一直很好，一晃十二年大家会以为青光眼是不能手术的。事实上，美国PPP也提到，未控制的青光眼是禁忌，意味着，控制的青光眼或高眼压控制的情况下，术后的激素应用不构成该病人的青光眼因素的，是可以激光的。可以帮到一些这样的人我们选择不同的适应证，不是仅仅是临床的考虑，其实有科学问题的解答的意义在里面，这就是，我们做的手术，是上皮开放创面与闭合创面、板层开放创面与闭合创面还是前板层胶原断裂与连续性？

这不是好与差的比较，而是，具体到某个病人的时候，综合分析，哪一种对他是符合近期或符合他的远期的利益的。

我喜欢数学，我们从0开始，0瓣、上皮瓣、上皮+前弹力层瓣、上皮+前弹力层+前基质瓣、瓣“薄或厚”？ 80  90 100 110 120？显然，大多数的人，会偏向0瓣或者薄瓣，这也是我喜欢表层的原因之一。

手术类型太多了，就会迷失。来自于对术式不了解的病人的迷失，或来自我们医生急功近利的迷失（当然很少）。

我喜欢科幻特别是太空电影，我们都有在繁复的手术类型中迷失的时候。

就主要术式来说，当前屈光手术分化为三类主要术式，表层、板层/抽层、晶体途径，我不能确认SMILE的透镜是否可以用更好的中文定义，抽层？当然高度近视和超高度近视，ICL，晓瑛也喜欢的ICL，很安全。

比如这个戴厚眼镜的人，须知我国这样的人大约为3%（1%-7.9%），是不能耐受角膜手术的。眼轴太长，这么高的度数，不是角膜的错，为什么要做在角膜上？

表层切削适应证可以认为是最广的，角膜健康，只要对激素非高反应的素质，甚至高度近视也是合适的。

这些是我之前讲过的内容。我推荐大家，表层切削，若医生与患者有较长时间能观察到比如三个月，又充满信任和友善，本事符合角膜屈光手术，对激素不高反应，是可以作为首选的安全术式。

千万注意，薄角膜本身并非激光的最佳适应证，所以也不是表层切削的适应证，也许勉强为为“相对适应证”、不能把表层切削作为首选，表层是有局限性。

 表层是有优点的，比如神经修复，比如在老视中的作用，以上我们做的一些结果也与大家的临床体会一样，很安全，很快恢复有效视力。特别是老视患者，我们当时做的时候是2005年，利用球差调整来做老视补偿，做EK不诱导瓣源性的像差，在英国，Renstain也曾用表层切削来作老视补偿。

表层切削对于以上的这些不规则散光的矫正，对于角膜混浊的处理，目前尚无其他方式超过。我想表述，对于广大的眼科同仁来说，表层切削是角膜激光手术的基本面，如果有一天在一个50万人以上的城市或地区，大家可以共用一台准分子设备，那么表层切削的受益的病人会更多更高效。

 我们都知道飞秒瓣的益处，是因为我们与传统的刀瓣相比较个体化订制的飞瓣，使激光角膜手术更安全。

飞秒瓣在美国也是受到极大欢迎的，正如在我国一样。我们报告的以上的数据，确实也让我喜欢飞秒LASIK。

但是，从患者的需求来看，从医生的实践来看，LASIK转化SMILE的空间较大，在增加

当前1000度以下的LASIK，将来可以考虑转化为SMILE。因为我们在角膜上激光的本质，是做一个符合我们需求的透镜。

我们的东方明珠和万里长城，应该是万年屹立不倒的。我们的角膜，应该微创更加微创的追求。

闭门造镜，可以作为对SMILE的最平实的理解。然后，2毫米或以下的切口中取出透镜，正如上期刚主任阐述的分享的，会给医生和病人带来一种更自然的新感觉。下面的一些幻灯是说明透镜的光滑度、创伤修复的。

我们已发表在BJO等上，这些小观察有不足很多，但仍可靠地证据支持了这个新术式的特性，安全，有效，微创。

飞秒是10的负15次方，时光飞逝，全飞当时是一封鸡毛信来邀约眼科屈光同仁的，鸡毛信旧指需要迅速传送的公文、信件,上面插上鸡毛，其实近视患者的眼睛是急迫地期待好术式的。最早到现在，全飞是2010年5月底开始的，非软件辅助的小切口透镜SMILE的病例我们有3年的病例，有效性、稳定性和预测性是确凿的。

另一优点与表层相近的是，神经知觉修复。

在神经修复及知觉恢复方面，不是一个单位的报告，王院长白院长崔院长，以及新加坡等都报告了或在研并获得同样的结果，循证证据较充分。

请注意，角膜前中基质的抗力是不同的，在保留前基质的SMILE中，连续前基质的力学性能可以乘以1.5倍，相比较前基质胶原离断的力学情况。当然我们的观察中，只观察到EK与LASIK的区别，Smile可能介于二者之间，或者，仍有待研究。在SMILE中透镜的取出是主要因素，帽的因素不明显，几乎没有。在LASIK中，需要加上切开瓣的因素。

目前SMILE在结构域功能上的局限性也在观察中，比如前弹力层的微畸变，虽然对视觉质量的影响不明显，但我们在比较飞秒LASIK的时候，发现两者是存在差异的，它们的意义是什么，或者说还可以继续提高，是如何去做到，需要进一步研究。

如果再一次选择，也许你会与之前有不同。但原则是不变的，安全至上，对于角膜的干扰做到最小，甚至去改善角膜的结构和功能（比如结合交联），这一定是可以追求的。

讨论：

邓德勇：“千万注意，薄角膜本身并非激光的最佳适应证，所以也不是表层切削的适应证，也许勉强为为“相对适应证”、不能把表层切削作为首选，表层是有局限性！”请问周教授，这个局限性如何理解？

周行涛:表层的恢复用药时间长，失访会增加HAZE风险，薄角膜本身的局限性及扩张风险

方学军：对于中低度近视您倾向于0瓣还是微创？

周行涛：低度我优先0瓣

方学军：您全飞有无透镜取出困难情况？如何处理？

周行涛：方院，只在飞秒扫描本身有问题比如地图状斑块状OBL时，会有这样的情况。正常扫描下，不发生取出困难。万一扫描黑斑，暂停下一步分离,仍然是安全的，但不可以违反规范去硬分离，勉强分离，对于透镜完整性会有影响。

梁刚：周教授，请教您在0瓣中对于患者的CCT您的最低选择？

周行涛:480.对于高度无虞的患者，450

 查优优：谢谢周教授！我想请问一下对于高度近视飞秒术后，用降眼压药物防止回退的作用确切吗？要用多久？谢谢！

周行涛：是的，有文献证据。建议术后第一天即用，建议４周。但需要警惕激素混用的风险

 徐辉：请问角膜内皮1500左右准分子激光有影响吗？

周行涛：请需要查明是为何1500，是否会进展。准分子激光本身不影响。但务必与病人交流好

徐辉：没有查出原因，能明显看出内皮撕裂伤。是内皮计数1500，近视-4.00D

李绍伟：内皮少，有类似撕裂伤，不能排除多型性营养不良。

周行涛：产钳伤需排除，若是后弹力层瘢痕，是可以ＥＫ的，我有做过。可问他的父母确认后可表层，ＰＲＫ也可。

 李绍伟：有没有这种可能：3.0D以下做表层，3-8D做抽层，8D～做ICL？

周行涛：是的，如果设备普及晶体普及以及屈光手术医生的实践普及，大致上会有这样的三足鼎立。比如德国，８００度以上做角膜的较少，

方学军：回退呢？

周行涛：方院长，若回退，透镜植入，当然透镜植入的路还较远，表层切削补矫是可以的。目前帽厚度设计在１２０，所以，当回退不超过２００度的时候，表层仍有改善余地

梁刚：周教授，有认为表层视力较基质层手术恢复慢，多不能用于急于体检的患者，您的经验？

周行涛：应该说，表层切削,表层切削的有效视力恢复的速度与基质相比，慢的比率略高，我们的病人，通常都可以过，甚至第二第三天过的，但确实不能保证每个都是，因为次日取镜片不是每个病人都可以的

周激波：您认为smile将来会向什么方向努力？

周行涛：ＳＭＩＬＥ的飞秒扫描的速度还可以提高，切口还可以更小，甚至分离镜环节将来可以不需要

周激波：我相信smile有很多的优势，我也希望自己可以拥有这种技术，目前正在考察，请教一下，您那边现在全飞的比例大概多少？另外您如何评价大kappa角的患者应用smile技术的可行性？

周行涛:目前LASIK的病例，基本都改为SMILE了，约70%。我得问下晓瑛明天。我们的原来表层的病人推荐来的，大部分仍希望做表层。Kappa角在全飞当中仍是较谨慎的，定位是APEX，呵呵是尖峰，透镜对于SMILE的效应良

周激波：有一种理论，认为透镜的偏位和角膜接触镜的偏位相似，在光学效果上并没有prk或者lasik的偏中心切削那样糟糕，您同意吗？

周行涛:不同意，透镜的居中性是重要的。

周激波：那就限制了smile取代fs–lasik，这是一个障碍，个性化手术很多是kappa的调整，当然还有q值，还有地形图，相差等等，因为个性化，感觉smile还很困难，我现在95%都是要调kappa、调q，我感觉这是患者对我们工作比较满意的一个主要原因。尽管我很羡慕smile手术对角膜结构的保护，我也期盼我可以开展smile手术

梁刚：记得曾经听过全飞秒第一个手术医师讲课时提到：真正需要个性化的病人大约5-10%（比如像差引导、地形图引导等）。

周行涛：在准分子中，我100%调中心。SMILE的视觉质量确凿。

周激波：那是因为挑选了小kappa患者?还是确实smile本身有独特的优势。

周行涛：非常少的情况下，难得有一眼几乎不调，这是在准分子。SMILe不需要。

周激波：对，不调，相当于中奖，但是smile为什么不要调，困惑。

周行涛：在准分子中调中心，是找Vertex。在实践中，Apex(又是尖峰眼科！）是最稳定的且最接近Vertex的。SMILE的设计是以Apex为基础的。

蒋沁:全飞是瓣优势为主，但个性化及对中心有些问题，遇到部分镜片取出及瓣撕裂就很麻烦了？但全飞进一步完善将一定会成为方向！请教周教授

周行涛：蒋主任，是的，无瓣是结构优点，透镜分离或取出障碍会使结构优点受影响，同时也会影响视觉功能。所以工作中，避免分离扫描不全。取透镜按规范。

周行涛：个性化，在准分子激光中最能体现狭义个性化的是角膜地形图引导，像差引导。在低中高度近视中，地形图和像差引导实际需要的的比例通常认为不会超过5%（按像差需引导切削且起到实效的的人的比例更小），这部分人是按表层切削的途径更好。非球面透镜在设计上是与准分子模型一样的。

梁刚：个人体会：在没有开展全飞时确实很纠结，一旦开始了，全飞只是一个手术的另一种选择而已，准分子依然在做，很多关于全飞的问题也是在实践中不断的前进！

周激波：apex可能因为吸环倾斜而偏位吗？

周行涛：是的，吸引倾斜和偏位是有可能的，这是该术式的操作局限性，因此在这样的透镜病例，会有病人慧差增加，视觉异常主诉。

蒋沁:实际全飞手术中最担心的并发症有哪些？

周行涛：最担心？脱环。虽然对病人不会有威胁视力的问题，但对于我来说不能接受。我到现在都没有发生，所以我很担心总有一天碰到。

蒋沁:切削中途脱环？

周行涛：是的，扫描途中脱环的可能性是有的。在手术的学习曲线阶段，不急于求成，慢慢严格按照程序走，可以做到。

蒋沁：跟早期全飞相比，机器本身及软件是否有较大改善？

周行涛：是的，机器本身和软件，在过去几年中有改善。在我接鸡毛信的那一年，扫描频率和参数的版本，会使手术的流畅度受影响，而前年推出的优化参数版本，可以细腻到一些病例中甚至不用特别分离，可以轻轻分离就可以取出。