杨培增教授在葡萄膜炎这个疾病的诊治上是权威、是品牌，他的病人来自全国各地。他个人年门诊量1万人次。他到重医附一5年，葡萄膜炎并发白内障手术量逐年增加，现在一年可达到约200台次。我也是刚加人重医不到2年，有幸这样大量接触这类手术患者，诸多的手术体会，和大家分享一下，但可能有很多与高岩主任讲座内容相重复。

 特别告知，因这些患者都是杨教授门诊患者，围手术期用药和手术时机选择都是杨教授指示，我是手术执行人，我只能把我所理解的和应用的手术技巧做探讨。  首先我们来看看几张照片。

常常可以见到这类术后患者，详细询问病史，多数为不适当的手术时机和围手术期用药不规范，且多为年轻患者，常常见到双眼都是如此严重的眼前节状况。很是惋惜。

我从下面几个方面来阐述这方面的心得。

Rojas B.,Foster CS.提出葡萄膜炎并发白内障手术指征差不多同普通白内障手术指证，即晶体混浊明显或影响眼后节观察和手术。高岩主任讲座也提到。

更关键的是手术时机的选择。我们的患者几乎都是杨教授的长期随访病人，每例病情都在门诊病历里有详细记载，长年随访可以观察到疾病的发展。至少是炎症安静3-6月，这是选择手术时机的原则。对于独眼观察期更长，我们面临大量的独眼，对手术时机的选择更为谨慎。对于周边虹膜前粘导致急性继发性青光眼伴有白内障病例，均采用虹膜周切手术，而非激光虹膜周切。待炎症静止后再行白内障手术。单纯房水轻度闪辉及陈旧性角膜KP非手术禁忌证。高岩主任也提到。前房细胞阳性为手术禁忌。有2例患者刚入院次日就发现前房出现炎性细胞和明显的房水闪辉，有些患者自身是有明显感觉复发的，有残余视力的患者会告诉医生他视力下降了。所以手术当日也必须认真检查，必要时停手术。所有患者定期检查肝肾功。

围手术期用药：主要为全身术前、术中及术后激素、免疫抑制剂的应用；局部激素及非甾体类药物应用；一些文献报道激素类缓释剂注射玻璃体腔高岩主任曾详细阐述过，我这里就不多理论。我们所有病例均在杨教授药物控制下手术，一般是激素、免疫抑制剂联合用药并辅以中药。眼局部用药同普通白内障手术。

术后视力与发病年龄、疾病类型、疾病复发频率、并发症、视网膜视神经功能就医情况密切相关。故术前详细询问病史以及详细的专科检查，特别是OCT、ERG、VEP。患者每次随访时这些都是必须复查的。术前与患者及其家属术前充分交流，打消其术后过高视力期望值，使其明白手术目的和可能的不良预后。

杨培增，胡柯--Behçet病并发白内障手术回顾性分析：导致白内障术后视力不佳的常见原因：视神经萎缩，脉络膜萎缩，黄斑囊样水肿。ERG a，b波振幅异常提示白内障术后视力预后不佳。电生理检查很重要，雷叔的团队可以给予非常重要的意见。Fuchs综合征预后最好，均为后囊下皮质混浊。Behçet病预后最差。

波及眼前节的葡萄膜炎反复发作可致瞳孔缘以及虹膜后渗出膜，广泛后粘连，瞳孔膜闭等。葡白的手术难点--瞳孔处理、小瞳下撕囊及超声乳化。瞳孔处理

大多数葡白给我们的就是这样的瞳孔。

术中瞳孔处理有多种方式，每个术者有自己的习惯和偏好。只要能足够扩大瞳孔能手术操作就可以。瞳孔扩开：针对点状粘连、小片状使用粘弹剂即可瞳孔缘放射状剪开瞳孔缘机化膜撕除瞳孔领及机化膜剪除瞳孔扩张—扩张器；机械扩张、虹膜拉钩

这是瞳孔缘行放射状剪开。一般瞳孔开放在4-4.5mm，白内障手术完全操作了，但术后瞳孔缘可见放射状切口。我本人不喜欢这个这种方式，有时术中细小的机化条连带色素组织总追随超乳针头和I/A针头，造成手术不便且术后瞳孔可能不美观。

这是瞳孔机化膜撕除。录像http://v.youku.com/v_show/id_XNzE3NTM1NjY4.html    大部分医生可能采取这种方式撕除瞳孔缘机化膜，术后圆圆的适宜大小瞳孔。我对于瞳孔缘处虹膜组织比较厚的患者，即萎缩不是很严重患者也采用这种方法。但撕除时瞳孔缘可能有少许出血，对整个虹膜牵拉大，患者有胀痛感。

这是瞳孔领及机化膜剪除。录像— http://v.youku.com/v_show/id_XNzE3NTM0Mzcy.html不是所有的病例都可以行机化膜撕除的，许多患者瞳孔缘及近中央虹膜已经明显萎缩，根本没有瞳孔括约肌机构了，甚至没有瞳孔，原瞳孔区仅见菲薄色素组织和渗出膜，有些周边见大大的虹膜周切孔，如果强行撕除机化膜可能会导致虹膜完全撕裂、出血。另有些患者整个虹膜后有一层厚厚的机化膜，根本无法从瞳孔缘撕除。这种手术方式我习惯剪除瞳孔缘机化膜和少许（约0.3mm）瞳孔缘虹膜组织，术后瞳孔大小约3.5-4mm，圆形。术中也无细小的机化条连带色素组织总追随超乳针头和I/A针头，如残留瞳孔括约肌，是不损伤的，且很少出血。录像— http://v.youku.com/v_show/id_XNzE3NTM3MTI4.html这例患者我还是环形剪除，但剪除虹膜组织较多，因这例患者是独眼，4-5级核，整个虹膜后粘连均是机化膜，术后不会出现散大瞳孔。成功的手术是关键至于应用虹膜扩张器或虹膜拉钩，我个人觉得增加了手术操作，所以未使用过。但为了这次讲座，我分别用了一次虹膜拉钩以及使用调位钩和劈核刀扩大瞳孔，虽可以使此后的白内障手术很顺利，但两例术后瞳孔均有放射状撕裂，且瞳孔不圆。可能与我选择的病例不合适有关。这两例瞳孔缘虹膜组织都比较菲薄。我本人最喜欢处理瞳孔的方式还是撕除法和环形剪除法。根据瞳孔区虹膜组织和机化膜情况而选择。

术中可能出现并发症：后囊膜破裂，晶体悬韧带断裂；晶体皮质残留；虹膜损伤与出血。对于熟练的超乳医生小瞳下操作不是很难，注意细节均可避免这些。在整个葡白手术中我破过一个后囊膜，是在后囊抛光时，有极少玻璃体溢出，在剪断溢出后囊口的少许玻璃体后，再扩大破口将后囊膜环形撕除，人工晶体仍然植入囊袋里，但人工晶体后粘弹剂未完全吸除。这例患者术后前房和玻璃体均有明显的炎性细胞，明显比其他患者重。不知是否后囊破裂和粘弹剂残留的影响?对于葡萄膜炎并发白内障手术几乎要完全做到手术100%成功，人工晶体植入囊袋内。尽量不造成对眼后节以及虹膜组织的过多扰动。在这方面我是很有压力的。  因为病人信任的是杨教授另外强调一点是在小瞳下手术要注意残留核块和皮质，用调位钩将每个象限的虹膜拉大确定没有残留再结束手术。再次手术对患者又是增加炎症的机会。  下面放两例昨天做的手术录像—葡白硬核预劈核http://yunpan.cn/QTgFqizmqrfXB （提取码：1d2d）    这例患者58岁，双眼陈旧性葡萄膜炎30年，4级核。我试着应用了尖峰预劈核技术，因其悬韧带松弛劈核不是很好，但也很好的协助了超声粉碎核块。  在小瞳下我们校长的预劈核技术应该是很有帮助的。看来得多多练习。预劈核不是很漂亮，幸好打不开.有点藕断丝连近视，眼压低。  看另一录像录像—膨胀期葡白http://v.youku.com/v_show/id_XNzE3NTI5ODY0.html  这例患者16岁，单眼前葡萄膜炎，晶体膨胀期。膨胀晶体撕囊是难点，特别在小瞳下，可以在撕开囊膜后抽吸少许皮质减少囊膜张力，另外撕囊时多换囊膜撕开方向，控制其不向周边撕裂，囊口可偏小。最后再将过小的前囊口放射状剪开，预防囊袋收缩。今天早上视力0.6，前房少许细胞瞳孔4mm，园。  术后并发症：术后炎症反应重；高眼压；低眼压；黄斑囊样水肿；葡萄膜炎复发；瞳孔膜闭；后发障。  如果炎症未完全在静止期，就可能有较重的术后炎症反应，也同时会出现短暂的高眼压或低眼压。  校长：撕囊的时候左手针头在减压？  李：真高！

我们常常可以看到囊袋收缩和后发障这些并发症，甚至严重的术后并发症：致密机化膜包裹人工晶体，人工晶体骑跨或完全位于前房。

下面是一例囊袋收缩手术录像。囊袋收缩与撕囊口太小、术后炎症反应重、人工晶体襻材质等有关。囊袋收缩最好早期发现，早期可用YAG激光放射状囊口切开。录像—http://v.youku.com/v_show/id_XNzE3NTI3NTAw.html

这例患者25岁，双眼先天性白内障术后13年，双眼葡萄膜炎10年。曾被纽约时报称为中国最美盲女。双眼均轻度萎缩。右眼光感不确切，眼轴20.2mm，眼压6mmhg；左眼光定位准，眼轴20.6mm，眼压7mmhg。双眼电生理：ERG,VEP,多焦ERG均异常。杨教授治疗近2年后决定手术治疗。录像—http://v.youku.com/v_show/id_XNzE3NTI0Njky.html

行左眼手术。此眼10年前人工晶体前膜剪除术。术中剪开虹膜后，见厚厚的石化物包裹人工晶体，慢慢找到突破口，无法应用囊膜剪只能用结膜剪剪除中央的石化机化膜，厚度相当于人工晶体厚度。术中困难在于眼压低，人工晶体包裹紧难于找到突破口，整个虹膜、以及其后包裹组织随着刀尖蠕动无着力点。我在这类病人的手术技巧是应用侧切刀分离机化膜与人工晶体；轻轻划破机化后囊膜再用粘弹剂分开囊膜与玻璃体前界膜，再剪除中央机化后囊膜,这样玻璃体前界膜是完整的。

术后照片。术前我并不主张手术，因患眼已轻度萎缩，UBM提示人工晶体被很厚的机化膜包裹，术前光定位不准，眼压低。反复与杨教授交流，带着试一试的心态，比较艰难的完成了这个手术。术后眼前后节反应并不重，术后眼压维持在7mmhg，术后患者能够颞侧数指/30cm，能辩认鲜艳颜色，在熟悉的环境里生活能自理。现在已经1年多，患眼情况稳定。  这件事改变了我一些既往的观点。对于这类病人，既不能盲目的去手术，也不要断然拒绝。如果在充分的炎症控制下有选择的尝试，也给了病人一线的希望。但仍需慎重。  校长：这种病人我一般会手术中用曲安奈德。  李：目前刚又做一轻度萎缩眼，人工晶体眼，手术很顺利，但术后仍然低眼压，前房出血。校长来重庆我还谈到过这个病人；一周了，有好转。  吴明星： 前房注射或玻璃体内？量？  答：前房   李：是睫状膜？  答：应该就是睫状膜。低眼压是个恶性循环。  校长：我们也谈到可能是睫状膜造成眼压低。  李：将睫状膜剪开暴露睫状体是否有用？

处理了好几例白内障术后人工晶体异位的病人。其中一例25岁患者双眼，当时葡萄膜炎发病1月多，转到上级医院，三天后就行了白内障手术。图篇上图为术后1年。有些病例见严重的眼前节术后反应，虹膜全粘连，眼压却偏低。说明睫状体功能已受损。  处理：在完全控制炎症情况下行机化膜剥除+后囊膜剪除，只需将中央变成透明区，不需去处理人工晶体异位和与虹膜粘连，尽量减少眼内的扰动。  录像—葡白术后人工晶体异位http://v.youku.com/v_show/id_XNzE3NTMxNDA4.html

很多患者术中就发现后囊膜混浊或钙化，我一般术中不处理，术后行YAG激光，有些患者术后3-5天即行YAG激光，未见明显的炎症反应。  6岁以下儿童需要后囊膜术中处理。

儿童葡萄膜炎白内障预后：葡萄膜炎类型不同而不同；幼年特发性关节炎型葡萄膜炎(JIA)白内障预后较其他（如特发性葡萄膜炎等）更差.

儿童葡萄膜炎白内障手术要点：切口的选择；前房维持器的应用；灌注液加抗炎药物；后囊膜处理；前部玻切的选择；虹膜周切的选择；后发障处理。

大于6岁的儿童葡萄膜炎白内障手术方式几乎同成人。只是人工晶体按年龄预留度数。  小于6岁患儿手术一般采用巩膜隧道切口，前房维持器下行白内障吸除+后囊膜切开+前部玻璃体切除+人工晶体植入术（植入囊袋内）。  如果术前虹膜后粘严重，需同时行虹膜周切术。灌注液里加用氢化考的松（参考既往文献）。  关于灌注液里加用氢化考的松，校长曾提出疑问。为了回答他这个问题，我们目前正在做一组临床观察，即随机在葡白术中灌注液里加或不加氢化考的松，观察术后炎症反应。先分别已完成10多例，事实上未见有明显的区别。但还需加大样本量。  儿童样本量太少；先做成人的对比观察。

这是一个患儿的双眼，四岁，女。这个患儿双眼特发性儿童葡萄膜炎，发病年龄2岁。手术时4岁。双眼分别手术，双眼手术都很顺利。左眼术后视力恢复很好，术后炎症反应液很轻。右眼在结束前行虹膜周切术时有少量出血，次日就见滿前房出血，吸收后瞳孔区人工晶体表面形成很厚一层机化膜。半年后再行了机化膜剪除，视力只提高至0.1。目前行双眼弱视治疗。我做了有10余个小于12岁的小孩，最小的4岁2个病人三只眼。另一小孩做的单眼，术后反应液很轻，视力有0.2，但3个月后复发，人工晶体前又有机化膜形成，视力退至0.06.未再手术。8岁以上的孩子术后反应几乎都很轻，目前很少复发的。  校长：儿童做周切要特别慎重，特别是儿葡的患者，很容易前房出血，机化膜形成  李：儿葡这方面经验不多，文献也少关于后囊膜处理，处理过两例6岁前行葡白手术的，都是在术中将后囊膜划开，未行前部玻璃体切除。半年-1年出现了严重的后发障。再次手术只能行后囊膜切开+前部玻切术。  6岁以上孩子部分可以局麻手术，也可以行YAG激光  录像—儿童后发障。http://v.youku.com/v_show/id_XNzE3NTE4MjI4.html

我们对我科行手术治疗的儿童葡萄膜炎白内障患者30例（38眼）进行回顾性研究 ： 视力与病程有负相关性。幼年型慢性关节炎伴发葡萄膜炎、Behcet病、Vogt-小柳原田病患者术后BCVA均<0.15。  总之，儿童葡萄膜炎白内障对视力的影响不只是葡萄膜炎本身，而剥夺性弱视、术后炎症反应以及复发均对视功能造成严重的损害，比成人葡白更为棘手。

讨论： 

问：有一小儿麻痹症患者青睫综合症征，开始发病间隔时间约3到4月，后来基本无间歇期，一直要用免疫抑制剂和激素，否则炎症复发，不能停药，现有白内障，传统观点认为应炎症控制至少3月后行白内障手术，但患者一直不能停药，请问该患者白内障手术时机和人工晶体选择？42岁答：在药物控制下手术。问：非常精彩的课。术后并发症中提到术后低眼压黄斑水肿，请问有什么处理方法吗？谢谢。答：术后低眼压黄斑水肿，可以给予激素后滕氏囊注射。问：术后反应会不会很重，是否加用什么药物，谢谢！答：激素联合免疫抑制剂；糖网患者黄斑水肿的做白内障时都有提倡同时玻璃体腔注射激素。祁主：遇到眼压低，机化膜厚无，无着力点的情况很令人恼火。我偶尔遇到，设计了双手标准方法，左手持撕囊针钉住或勾住囊膜，右手持直针头或穿刺刀或囊膜剪，反向用力，双手作用，效果会好一些；双手操作方法。问：玻璃体腔注射是否更有效？手术结束时，也可预防炎症复发；当然，要密切观察术后眼压；还有手术中用玻璃体器械尤其是微创手术器械，损伤会更小。答：可以考虑；文献里有报道，还有给激素缓释剂。问:撕除机化膜或是剪除机化膜时，总有个担心，怕伤及前囊膜，如何防范？ 谢谢老师。答： 都粘得很紧，前囊膜都没有意义了。校长： 昨天还遇到一个激光周切后很快就炎症封闭的，今天做周切。李灿：周切可以剪得更大，炎症反倒很轻；激光后有时反应很重，出血、色素。问：小孩确实长得厉害 前一段打个后囊激光 打有三个多毫米 居然都没几天全部都闭合 重新出现后发障答：多数需要玻切。 杨教授药物控制稳定的；他一般应用激素和免疫抑制剂；还联合中药。李院  我也有类似病人，炎症控制很久才敢做。问：术后如何用药？总疗程？ 稳定后手术，术后不是常规用吧？答  术后稍作调整，长期随访。增减量因人而已；都在杨教授那里随访了。