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降眼压和神经保护双管齐下治疗青光眼

发布日期:2014-07-10   http://www.zgjsyw.com
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导读: 眼压升高是青光眼发生及进展的最重要危险因素已成为各国青光眼研究机构的共识。眼压越高,视野缺损越大,失明的风险也越高。早发型青光眼治疗研究(EMGT)和加拿大青光眼研究结果显示:眼压每下降1 mm Hg能减少10%~19%的视野进展风险。如果眼压能额外降低2 mm Hg,意味着这位患者可以多获得7个视力年,也就是多享受7年没有视野严重缺损的生活



      视神经萎缩是青光眼神经损害特征,在组织结构上表现为视网膜神经节细胞及其轴突渐进损伤,功能上表现为视野(VF)损害。其发生的危险因素可分为眼压依赖性和非眼压依赖性。学者通过对不同危险因素研究为临床青光眼治疗提供依据。

      眼压依赖性视神经损害和降眼压治疗

      眼压升高是青光眼发生及进展的最重要危险因素已成为各国青光眼研究机构的共识。眼压越高,视野缺损越大,失明的风险也越高。早发型青光眼治疗研究(EMGT)和加拿大青光眼研究结果显示:眼压每下降1 mm Hg能减少10%~19%的视野进展风险。如果眼压能额外降低2 mm Hg,意味着这位患者可以多获得7个视力年,也就是多享受7年没有视野严重缺损的生活。

      降低眼压是目前青光眼治疗的主要方法。眼压下降的目标值需要根据诊断时的风险因素及青光眼进展程度来定。青光眼视神经损害越严重,目标眼压应越低,如果眼压达到目标值后视盘或视野仍出现损伤,则需进一步降低目标眼压值。

      前列素类药物成为降眼压治疗首选药物

      前列素类(PGA)具有独特的双通道降眼压机制,分别增加50%房水经葡萄膜巩膜外流和增加35%经小梁网外流。PGA类每日只需1次滴眼、应用方便、降眼压效力强、可以降低昼夜眼压、且无全身不良反应,由亚太青光眼指南、欧洲青光眼指南、中华医学会眼科学分会青光眼组推荐为青光眼治疗的最佳药物。

      固定配方复合制剂成为降眼压用药新的趋势

      初始青光眼治疗协作研究(CIGTS)结果显示:开始单药治疗2年后,约75%的患者需要2种或以上药物方能达到目标眼压。在我国,青光眼患者首诊时眼压较高,很多都需要联合药物治疗。因此将两种药物放在一个瓶中滴眼的固定配方复合制剂成为新的趋势。联合用药的优势主要表现在:①两种不同降压机制的药物联合使用增强降压效果;②减少滴药时间、频次、药滴以及药瓶数量,改善患者依从性;③联合制剂的成本低于独立的药物制剂,则治疗费用会得以降低;④固定合剂比其中的单种成分药物耐受性更好,副作用减少。

      现有抗青光眼治疗固定联合制剂包括:克法特Ganfort(贝美前列素+噻吗洛尔)、适利加 Xalacom(拉坦前列素+噻吗洛尔)、DuoTrav(曲伏前列素+噻吗洛尔);非脂类固定联合制剂包括:科比根Combigan(溴莫尼定+噻吗洛尔)、Cosopt(杜噻酰胺+噻吗洛尔)、Azarga(布林佐胺+噻吗洛尔)。

      国外多项临床研究对固定联合制剂的疗效和安全性对比显示,克法特(0.03%贝美前列素+0.5%噻吗洛尔)在降眼压方面有更强的作用。克法特自2006年起已在全球30余个国家和地区获得批准上市,用于开角型青光眼(POAG)和高眼压症(OHTS)患者,国内已在11个医疗机构进行随机、双盲、平行对照试验评价其在中国人群治疗POAG及OHTS的疗效和安全性。研究选取18~70岁局部单用β受体阻滞剂或PGA治疗效果不佳的POAG或OHTS患者。洗脱期后,患者以1:1被随机分配接受以下任一治疗:每晚1滴克法特(克法特组);每晚0.03%贝美前列素和0.5%噻吗洛尔各1滴(联合用药组),持续4周。检测基线、第2周、第4周时8:30、10:30、14:30(±30 min)时点眼压(Goldmann压平眼压计);评估日间眼压较基线的变化情况(第4周);两组间日间眼压变化均值差异;同时监测全身及局部不良事件、视力、裂隙灯显微镜检查(眼睑、结膜、角膜、前房、晶状体等)、杯盘比、视野、脉搏及血压、尿孕检评价安全性。研究最终纳入意向性分析(ITT)的患者共235例,其中克法特组121例,联合用药组114例,两组在人口统计学特征(年龄、性别)、基线视野检查正常患者比例、基线视力平均值以及基线杯盘比等方面的组间差异均不具有统计学显著性。上述结果提示,克法特总体疗效同非固定联合治疗相当;克法特减少了多瓶滴眼液治疗的繁琐,能够提高患者治疗的依从性;减少点药次数,减少防腐剂对眼表损害,提高患者用药的持久性;克法特可作为青光眼单药治疗效果不佳时单药的替换。

      非眼压依赖性视神经损害和神经保护

      低眼压青光眼治疗研究

      非眼压依赖性视神经损害常见于正常眼压青光眼(NTG)和低眼压青光眼(LTG)。低眼压青光眼治疗研究(LoGTS)比较了α2受体激动剂(0.2%酒石酸溴莫尼定)和β受体阻滞剂(0.5%马来酸噻吗洛尔)在保持低压青光眼视功能的作用并研究低眼压性青光眼进展的危险因素。研究纳入190例LTG,患者年龄≥30岁、视力≥20/40、经过4周的洗脱后双眼昼夜曲线眼压≤21 mm Hg、双眼压差≤5 mm Hg;房角开放;至少有一眼已发生青光眼视神经损害(GON)和相应的VF改变。受试患者随机分为两组,双眼分别予以0.2%酒石酸溴莫尼定、0.5%马来酸噻吗洛尔点眼每日2次单独治疗。每4个月行Humphrey视野检查,每年行视神经立体照相检查。178例最终接受评估,使用逐点线性回归法(主要终点)、3-Omitting法、GCPM(次级终点)法分析数据。研究显示接受0.2%酒石酸溴莫尼定治疗的低眼压青光眼患者,与接受0.5%马来酸噻吗洛尔的患者相比,出现视野进展率显著降低。因两者降压效果相仿,溴莫尼定的视神经保护作用是非眼压依赖性的。

      视野损害进展的危险因素分为系统性因素和咽部因素。系统性因素包括:年龄、性别、家族史、基准脉搏、在基线和随访收缩压(SBP)和舒张压(DBP)、全身合并症、全身用药。眼部因素包括:中央角膜厚度(CCT)、杯盘比、视盘出血、屈光不正、晶体状态、眼压平均值,峰值和昼夜曲线波动。眼灌注压(OPP)和眼压波动是视野损害进展的主要危险因素。视盘出血是青光眼进展的客观指标,LoGTS研究其危险因素是否与VF变化的风险因素相似、0.2%酒石酸溴莫尼定和0.5%马来酸噻吗洛尔是否可影响视盘出血的发生率。结果显示眼压不是视盘出血的危险因素,而溴莫尼定治疗、偏头痛病史、全身使用β受体阻滞剂、平均SBP、随访期间MOPP为其危险因素。Hayreh研究发现夜间低血压在NTG患者中较常见,与VF进展相关;NTG患者局部接受β受体阻滞剂治疗会使夜间血压和心脏率更大下降,并增加VF进展。

      视神经保护同样可以推广到非NTG患者,具有视神经保护作用的降眼压药物将会成为未来青光眼治疗的研究方向。

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