撰文：林顺潮医生、*魏尼特、范恺医生，梁晓莹博士
引言
角膜是一个透明的无血管组织，正因为这样，角膜移植手术与身体其他器官移植手术相比，排斥率较低，成为高成功率的移植手术之一。传统的角膜移植手术是全层角膜移植手术（Penetrating Keratoplasty, PKP），需要置换病人的全部角膜组织。近十年来，随着医学技术和设备的发展，角膜移植手术发展出分层移植手术，可以选择性地置换角膜的前半层或者后半层，这种板层角膜移植手术称为（Lamellar Keratoplasty, LKP）。板层角膜移植手术无需置换角膜全部的组织，因此减低术后排斥的风险，而且手术后伤口处理相对比较简单，同时由伤口引致的术后散光也比较少，理论上应该带来更好的手术效果，因此自面世以来，得到不少医生的积极推广。
但时至今日，不少大型的回顾性研究指出，全层角膜移植手术和板层移植手术后视力和屈光度数的改善效果相若，但在术后视力质素方面，全层移植手术可能要稍优于深层前角膜移植手术（Deep Anterior Lamellar Keratoplasty ，DALK）。另外，接受角膜内皮板层移植（Endokeratoplasties）的病人在移植片存活率方面，亦有机会稍逊于全层移植手术。由此看来，全层角膜移植手术仍具有相当的重要性（图1），笔者亦会在下文中为大家讲解及分析有关对全层角膜移植和板层角膜移植回顾研究的最新数据。
图1：魏医生和林医生指，全层角膜移植手术安全有效，能帮助病人重见光明。
全层角膜移植：应否退位让贤？
传统的全层角膜移植曾被认为是治疗某些角膜疾病的金标准，例如严重的锥形角膜等，手术有效安全，手术之后视力恢复良好（图2）。若是病变涉及全层的角膜，毋庸置疑，应该选择全层角膜移植手术。现时的讨论主要集中在病变只影响前半层或后半层角膜的病例，究竟是板层移植手术还是全层移植手术效果好？
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图2：病人可通过接受全层角膜移植，将原本混浊的角膜（a）置换为透明的健康角膜(b)，获得良好的视力。
若施行全层的角膜移植，来自捐赠者的角膜内皮会与接受移植病人眼内的其他组织有接触，而内皮细胞中可能含有免疫因子，因此增加角膜移植术后发生排斥的风险，另外因为需要连续缝线固定所移植的角膜组织，容易导致较高度数的散光。这些都限制使得不少医生不倾向于选择全层移植，而是使用板层手术，因为前部板层手术可以保留自身的内皮层，后部板层移植则可以避免缝线，然而，是否板层手术就一定优于全层手术？
全层移植手术 vs 深层前角膜移植
深层前角膜移植手术主要针对涉及角膜前半层的病变，需要使用特制的环形角膜切割刀，切入约60－80％的角膜厚度，然后通过特别的技术：例如大气泡分离技术（“Big Bubble” Technique），自切面间的缝隙注入，顺利的情况下，角膜的前半层将全部被气泡分离出来，医生会取走病变的前半层，然后移植上健康的前半层角膜。尽管DALK的好处是保留了病人的角膜内皮层，减低排斥风险，但是由于受体－供体接合面不平滑 (Host–donor Interface Irregularity )，会导致接合面混浊，可能出现高阶球差（Higher Order Aberration），影响手术后视力的质素。此外，DALK手术的难度相当高，尤其是气泡分离技术，需要一个较长的学习过渡期，这亦限制了DALK手术的普及。
反观全层角膜移植手术，得益于药物科技的发展，发生排斥的机会比较以往已经减少，加上技术相对容易掌握，手术成功率相对较高，而视力效果亦与DALK相若，近年开始有医生提出应该重新审视PKP，认为PKP的效果甚至可能优于板层手术。有研究对一组一只眼接受PKP，另一只眼接受DALK的病人进行回顾性的研究 发现，病人其实更倾向于选择PKP。不过以上的观点还需要更多大型的临床数据来进一步证实。
全层角膜移植 vs 角膜内皮层移植
角膜内皮层移植术是针对因为角膜内皮细胞层功能失常所引起的角膜病变的治疗，通过施行局部的内皮细胞层移植来达到治疗目的。第一代的内皮细胞移植术DLEK (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty) 这一手术采用特别的器械，将病变角膜后半层，包括角膜基质组织剪下，置换上供体角膜的后半部份健康组织， 这一手术方式采用手动操作，分离操作本身就容易对内皮细胞产生损伤， 另外亦会出现受体-供体间接合面不够光滑的问题，由此导致的交界面混浊，往往限制术后视力的恢复。因此会有医生质疑PKP的内皮细胞生存率可能比DLEK会好，同时亦不存在接合面的问题，而提倡选择PKP而不是DLEK。
不过近年手术技术的发展弥补了第一代手术的不足，现时最新的DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty)手术 与第一代技术相比， 由于角膜的后半层由显微器械预先切割分离，对接受移植病人的角膜损伤较少，效果相对较好。 医生会从角膜边缘的一个约4mm的微小切口中注入供体角膜组织，通过注入气泡将植入眼内的角膜组织顶压固定，手术后无需为角膜缝线，所移植的组织会与受体组织贴合（图3）。
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图3：病人因为角膜水肿产生角膜雾化，内皮层角膜移植将病人病变的后半部份角膜（a）置换为健康的角膜（b，箭头所指是移植片的边缘），手术无需缝线，术后视力恢复良好。
受惠于新技术的发展，DSAEK手术能更进一步地改善供体-受体接合面，使得术后视力能更好地恢复。加上有研究数据显示新一代的内皮层移植手术的内皮细胞3年生存率与PKP并无显着差别， 因此现时由内皮细胞的问题所造成的角膜病变，现在已经越来越多医生选择采用DSAEK手术。但传统的全层角膜移植术 (PKP) 仍是一个很好的选择。
而角膜移植手术最近还有不少令人鼓舞的新技术面世，包括第三代角膜内皮层移植技术：DMEK（Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty），使用精密器械取得角膜Descement’s膜及粘附其上的单层角膜内皮细胞层，移植片厚度只有约50 μm，能帮助获得更好的视力效果。另外，人工培植角膜组织（Tissue-engineered Lamellar Cornea ）的研究亦获得可喜的成果，现时人工培植的角膜已经成功应用于动物模型并获得良好效果，有研究指出，若能应用于人眼，则可以将一个捐赠的角膜通过培植方法培植出18个可供移植用的角膜组织，而不是捐赠一个角膜只能帮助1-2人复明，这一技术将有望大大缓解目前角膜供应不足的现状。
结语
前部板层发生病变需要角膜移植时，由于板层手术 (DALK) 难度高且存在接合面问题，全层角膜移植手术(PKP) 或会是更佳选择。新的内皮层移植技术 (DSAEK)，在内皮细胞生存率和接合面方面都得到改善，估计在将来应该会更广泛地被使用。而全层角膜移植手术 (PKP) 因能获得和板层手术相若的手术视力效果，目前仍具是角膜移植手术的重要选择。现时医学发展一日千里，期望在不久的将来有更新更好的角膜移植手术面世。
深圳希玛林顺潮眼科医院国际著名眼科教授林顺潮医生介绍
林顺潮是国际著名眼科教授，先后取得香港大学内外全科医学士学位、香港中文大学医学博士学位、英国皇家眼科学院院士及国际眼科科学院院士。他创办了香港林顺潮眼科中心、香港希玛激光矫视暨眼科手术中心及深圳希玛林顺潮眼科医院。他亦是现任中山大学特聘教授及眼科国家重点实验室主任、中山大学眼科医院名誉院长。曾任香港中文大学眼科及视觉科学系主任13年(1998-2011) 的他，成功把中大眼科打造成全球著名的眼科中心之一。
林教授被视为亚太眼科界主要领军人之一。他为现任亚太眼科医学院候任会长、亚太玻璃体视网膜学会秘书长、世界青光眼协会理事。曾任国际眼科医学委员会理事、世界眼科学术会议主席及亚太眼基因协会创会主席等。他发表了逾700篇SCI文章，是《香港眼科医学杂志》及《亚太眼科医学杂志》的创办人和总编辑，曾任或现任多份国际SCI学术刊物编辑委员会成员。
他多年来全情投入内地扶贫除盲工作，致力协助解决国内白内障盲的问题。他是"健康快车" 的创会委员，曾任医疗总监主理医疗工作达8年。他于2004年创立"亮睛工程"，一个可持续发展的中国扶贫除盲大行动，计划于2020年前在中国成立100个扶贫眼科中心（"亮睛点"），提供低收费但优质的复明手术。至今，亮睛工程成一共在8个省份成立了25个"亮睛点"，为当地人民提供了超过90,000例白内障手术。
林教授曾获多个奖项，包括亚太眼科最高学术成就奖、亚太最佳眼科临床教授奖、世界及香港十大杰出青年、香港人道年奖、健康快车复明大使及香港威尔斯亲王医院最有礼貌医生奖等。此外，他自2008年开始担任全国人大代表。
深圳希玛林顺潮眼科医院国际眼科医学委员会院士——魏尼特医生Dr. Vineet Ratra介绍
魏尼特医生是一位经验丰富的眼科专家，擅长复杂白内障和各类青光眼手术。他学士毕业后即在世界闻名的印度Sankara Nethralaya三级眼科医院接受眼科临床和研究生培训，并师从印度眼科界泰斗S. S. Badrinath教授。
魏医生曾任多项重要职位，包括印度加尔各答Rotary Narayana Sakara Nethralaya医院医务总监及创始人之一、印度科伦坡阿波罗医院眼科部主管，并在Sankara Nethralaya医院担任白内障和青光眼部门资深顾问医生长达14年。魏医生于2000年被任命爲英国爱丁堡皇家外科医学院院士。
除了具备丰富的临床经验外，魏医生还是一位资深学术专家、研究者、和导师。他在国际眼科学术界非常活跃，曾担任研究生培训项目教员和研究生论文导师，爲衆多博士后学员提供培训指导。在Ratan Tata白内障手术项目中爲年轻眼科医生培训讲解无缝合白内障手术。魏医生凭其对国际眼科领域的贡献，曾受表彰无数。他的科学论文获得了2010年第68届全印度眼科大会的“D B Chandra奖”和2011年美国眼科协会“最佳海报奖”。他亦是3份杂志的评审人并发表了多份学术论文。此外，他还先后52次获邀出席各类学术大会上并宣讲指导课程。
此外，魏医生在管理方面也具有出色的领导能力。他积极参加各类管理培训课程，并担任Sankara Nethralaya医院核心执行委员会和策略性计划和决策委员会创会成员之一。在他独立管理Navasuja Sankara Nethralaya期间，患者满意度持续上升。凭其对待病人和蔼可亲的态度、专业的眼科知识、精湛的临床技术，魏医生多年来深受者及医院上下的尊重和爱戴。