【摘要】 激光角膜近视手术是目前成人屈光不正矫正的主要手段，已经广泛应用于临床。回顾20多年的历程，手术种类越来越多，由原来的准分子激光屈光性角膜切削术（PRK），逐渐发展为准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、准分子激光前弹力层下角膜磨镶术（SBK），直到近几年由“刀”向“飞秒”的大转化：飞秒激光制瓣的LASIK术、飞秒激光小切口基质透镜取出术（SMILE）等。手术越来越安全，人们越来越重视角膜生物力学的稳定性。特别是，全准分子激光经角膜上皮准分子激光治疗性角膜切削术（TransPRK）的出现逐渐代替酒精制上皮瓣的准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（LASEK）、机械刀制上皮瓣的机械法-LASIK（Epi-LASIK），临床应用也显示出其良好的效果。围手术期的检查、评估、用药等越来越精细、重点化和个性化。以往屈光手术后的问题关注点主要在于眼部角膜结构、角膜并发症和视力稳定性方面，现在则更关注单眼角膜像差、地形图与双眼视觉的关系，以及个性化视觉要求、远期角膜结构的稳定性，甚至患者心理和精神层面的需求。
【关键词】 激光； 角膜； 屈光外科手术； 飞秒激光
A review of laser corneal refractive surgery
Li Ying， Jiang Yang. Department of Ophthalmology， Peking Union Medical College Hospital， Chinese Academy of Medical Science， Beijing 100730， China
Corresponding author： Li Ying， Email： liyingpumch@sohu.com
【Abstract】 Laser corneal refractive surgery is the method for refractive error correction， with wide clinical applications. In a history of more than 20 years， more options for safer surgery have gradually become available， from photorefractive keratectomy （PRK）， laser in situ keratomileusis（LASIK） and sub-Bowman′s keratomileusis （SBK）， to more recent procedures by the ″knife″ to ″femtosecond″ transformation， femtosecond laser assisted-LASIK， small incision lenticule exeraction. More attention is now focused on corneal biomechanical stability. This is especially true for excimer laser TransPRK， which is gradually replacing LASEK. There are now good clinical results with more precise， focused and personalized techniques. Post-operative focus used to be mainly on the problem of corneal structure， complications and visual acuity. Recently there has been greater focus on monocular corneal aberrations， topographic maps and the relationship between binocular vision， personalized visual requirements and long-term stability of the corneal structure. This shift in focus has even included the psychological and spiritual needs of the patients.
【Key words】 Laser； Cornea； Refractive surgical procedure； Femtosecond laser
DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2015.11.001
作者单位：100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科
通信作者：李莹，Email：liyingpumch@sohu.com
20多年来激光角膜近视手术由于激光设备的不断改进，手术方式日新月异，手术技巧不断提高，使手术更安全、快捷、有效，越来越适应角膜生理，越来越个性化。特别是近几年飞秒激光在眼科的应用，手术逐渐从有刀的准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）向无刀的飞秒激光制瓣的LASIK和角膜基质透镜取出手术以及表层的全激光的经上皮准分子激光角膜切削术（trans-Epithelial photorefractive keratectomy，transPRK），使患者获得更好的屈光矫正。回顾激光矫正屈光不正的手术历程，有以下几个方面的发展。
1 激光角膜屈光手术发展与分类
2015年我国激光角膜屈光手术专家共识[1]将激光角膜屈光手术方式分为以下2类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。板层角膜屈光手术包括板层刀LASIK和飞秒激光制瓣的LASIK（FS-LASIK）、飞秒激光小切口基质透镜取出术（SMILE）；激光表层角膜屈光手术包括准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）、机械法-准分子激光上皮下角膜磨镶术（Epi-LASIK）、transPRK。准分子激光大家比较熟悉，是一种能准确地在分子水平进行组织切削的紫外光，该激光精准，且对周围组织无损伤；而飞秒激光是一种快速、以脉冲形式运转的激光，1飞秒=10-15秒，可作为超精密外科手术刀。在屈光手术中，近几年飞秒激光用于制作角膜板层瓣和基质透镜分离术。
相比传统板层刀制作角膜瓣，飞秒激光的优点有：①大幅度降低手术风险：手术医师学习曲线短，相对板层刀切割精确、制瓣风险小。板层刀制作角膜瓣时一旦瓣制作发生意外，需立即停止手术，绝大多数要等待几个月后才可考虑再次手术；而飞秒激光制瓣出现类似意外的情况，可以立即补充激光，或者改为其他手术方式。②嵌入式角膜瓣：飞秒激光制瓣与眼角膜基质呈嵌入式咬合，复位紧密、准确，不易错位。③避免医源性感染：确保一人一手术包和激光透镜，避免手术过程中发生交叉感染，同时也避免了板层刀制瓣时可能发生的金属碎屑残留。④术后视觉质量更完美：由于飞秒激光可以精确地打开眼部组织分子链，制作出更均匀，形态及厚度多样的角膜瓣，不仅可以用于角膜屈光手术时制瓣，还可以用于角膜板层移植手术的板层移植片制作等。⑤适用人群更广泛：飞秒激光克服了板层刀制作角膜瓣厚度变异相对较大的不足，受角膜曲率和患者角膜厚度的影响小，中央和周边瓣厚度均匀，每位患者角膜瓣差异极小，使得手术设计时数据更精准。适应手术的人群范围较板层LASIK手术更广泛，特别是角膜偏薄、近视度高、眼裂小、角膜直径小、角膜平、板层刀LASIK后欠矫或过矫等情况，对于惧怕板层刀切割角膜、对手术效果要求高的患者均可采用飞秒激光制瓣。⑥制作角膜基质透镜：飞秒激光的出现使得角膜微创、无瓣透镜制作得以实现。全飞秒激光的应用使得传统的基质屈光手术远期潜在的角膜外伤瓣移位、皱褶、上皮植入和破碎等风险不再存在，而越来越得到医患的认可。相比较板层刀LASIK、LASEK等手术，飞秒激光手术存在的不足：①设备投入费用高：高端的设备和昂贵的耗材增加了医院和患者的经济成本。②角膜条件有限制：要求无明显瘢痕、斑翳且厚度均匀的角膜，否则会制作出不均匀瓣或者透镜分离困难，进而影响视觉质量。③对环境要求较高：手术室温度、湿度、电磁波等要符合要求，这些因素均可干扰飞秒激光发射的均匀性、穿透性。因此，手术室环境要达到一定标准。④患者期望值更大：由于飞秒激光的上述特点，患者对手术期望值高于LASIK等常规准分子激光手术，手术前应充分与患者沟通。
2 激光角膜屈光手术检查个性化选择
激光角膜屈光手术前后详细的检查是手术成功的基础。近几年检查设备大量涌现。分为基本检查和特殊检查。基本检查主要包括验光、角膜地形图检查、角膜厚度测量。特殊检查有Pentacam角膜多功能检查仪，可以同时了解角膜前后表面曲率、测量区角膜各点厚度，同时具有诊断圆锥角膜的功能，目前已广泛应用于临床；各种类型波前像差检查仪、Corvis ST角膜生物力学检测仪、OQAS视觉质量检测仪等，使临床医师能够更好地了解和评判影响患者术后视觉质量的可能因素；共聚焦显微镜可以从细胞层面实时记录手术后不同阶段角膜细胞，角膜上皮下混浊（haze），神经纤维生长数量、形态、长短、分布以及胶原纤维激活等生理、病理下的创伤修复过程，从而可以指导激光手术后，特别是各类表层手术后激素用药；光学相干断层扫描（OCT）仪的应用可以精准了解角膜瓣的厚度、角膜瓣对合情况以及角膜混浊的深度、面积。部分近视患者存在眼底病变，后节OCT对于黄斑部的检查可以评估眼底情况预测患者术后视功能。
先进的检查设备是必不可少的。近年来这些设备种类多，更趋于视觉质量评估。个性化地选择检查项目和准确评估，可以为患者选择手术方式、后续的治疗提供理论依据。
3 围手术期用药的作用和关键点
3.1 术前用药
术前应用广谱抗生素预防术后感染十分必要。手术前通常滴眼3 d，每天4次；或者2 d，每天6次；或者1 d频点12次左右。若有角膜点状上皮缺损，可使用人工泪液或角膜上皮修复药物等点眼直至愈合。若有干眼症状，可酌情使用人工泪液。
3.2 术后用药
术后7～10 d应用广谱抗生素预防术后感染亦十分必要。激素药物的应用原则上是必须的，手术方式、手术后时间不同，用量和浓度也不尽相同。近年来，由于手术反应轻微，手术时间短，手术创伤小，因此，部分手术后新型非甾体抗炎滴眼液逐渐代替了激素[2-4]。应用的目的在于抗炎、减少角膜层间异常纤维增生，稳定屈光度。如果应用时间较长或患者敏感，可以调整用药种类和浓度。降眼压药物在术后短时间内应用一方面可以降低激素引起的眼压升高，另一方面可以稳定视觉质量[5-6]。人工泪液、抗病毒药物、缩小瞳孔药物、促进角膜神经恢复的成纤维细胞因子、角膜营养药物等可根据角膜修复、上皮情况不同个性化地选择。最终目的是帮助角膜尽快恢复到正常生理状态。
因此，围手术期用药的关键点在于：①屈光手术后晕环、虚影、视物变形、重影、夜间驾车困难、精细操作困难患者可以早期选择缩瞳孔药物，减少散射和弥补切削光区小或者患者夜间瞳孔过大带来的视觉障碍[7]。②泪液三项检查异常和（或）有眼干主诉者，可以大量使用人工泪液，特别是玻璃酸钠或者不含防腐剂的人工泪液[8-9]。③越接近表层上皮的手术，激素用量越大，时间越长，浓度越高。对于高度近视、容易失访人群、家族中有青光眼、户外活动多的人群建议首选基质层手术和新型非甾体抗炎药物[2]。④曾经有过眼部单纯疱疹病毒感染者为预防激光或激素诱导眼部单纯疱疹病毒复发可以局部适量应用抗病毒药物，如更昔洛韦等。⑤有瓣的激光手术早期或者眼睑闭和不好，特别是夜间不自主的眼睑闭合不全可以夜间给药膏或者凝胶保护角膜和角膜瓣，也可以配戴角膜绷带镜或者接触镜[10]。⑥高度近视、薄角膜或者角膜曲率偏高（有圆锥角膜倾向）者可选择联合角膜交联手术[11]等。
4 屈光术后检查方法
近年来多种客观检测仪器的问世，使得对屈光术后患者视觉质量的客观检查以及对术后角膜生物力学稳定性评估成为可能。在视觉质量客观评价方面，国际上已有多篇应用OQAS视觉质量检测仪对各种屈光手术方式术后患者视觉质量进行评价的研究报道[12-13]。OQAS视觉质量分析系统可通过检查手术前后术眼的眩光指数和调制传递函数的截止频率评估术眼视觉质量情况，从而客观评价屈光术后视觉效果。在术后角膜生物力学检测方面， Corvis ST测量仪的出现使角膜生物力学稳定性评估成为可能。Corvis ST测量仪通过对2次角膜脉冲压平形变过程与函数模型比对进行术眼角膜生物力学强度评估。目前，此检测方法已应用于各种屈光手术术后角膜生物力学强度评估[14-15]。
综上，患者因手术方式的差异，心理和意识的反应也有一定差异。板层刀制瓣LASIK和现代飞秒激光制瓣LASIK均可以使患者获得良好的术后视觉质量，飞秒激光制瓣LASIK术后干眼发生率和程度均低于板层刀制瓣LASIK，可能与飞秒激光角膜瓣制作薄，角膜神经组织损伤少有关。散光度高、切削深的患者尽量选择飞秒。全飞秒基质透镜术和全激光的表层transPRK患者对术后视觉质量更为满意[16]的同时将获得更高品质的心理享受。