中山大学中山眼科中心：葛坚--青光眼治疗进展

眼压调控是青光眼治疗的关键

青光眼最关键的问题是眼压。眼压是唯一可控的、定量测量的独立危险因素。因此，眼压的调控是青光眼治疗的关键。而大数据和询证眼科学时代更需要全面、准确、完整理解眼压。

影响眼压的因素非常多，如体位、昼夜节律、长期及短期波动、浪涌、年龄、中央角膜厚度及眼压计本身的系统误差等等，眼压的测量往往不够准确。据统计，90%青光眼漏诊，60%青光眼患者诊断时已为进展期或晚期。

青光眼治疗目标

现在国际统一的青光眼治疗目标主要有四个方面：1.维持患者视功能和生活质量；2.使眼压控制在目标范围；3.维持视神经功能；4.维持视野。

如何达到这些目标呢？首先需要将青光眼眼压降至目标眼压。目标眼压是指能阻止青光眼损害或将疾病进展降至最低的最高眼压。现在认为，对于早期青光眼患者，目标眼压为<=18mmHg；对于进展期青光眼患者，目标眼压为<=16mmHg；晚期患者为<=12mmHg。

需要注意，目标眼压具有个体差异性，并没有一个目标眼压值适合所有患者，应根据随访结果调整目标眼压。

青光眼的药物治疗

药物治疗主要包括五类：1.降眼压药物；2.眼表保护药物；3.滤过泡瘢痕化调控药物；4.视神经保护药物；5.血液流变学疗法相关药物。

1.降眼压药物

在青光眼抗眼压治疗的药物中，前列腺素衍生物（PG）可以控制晚间眼压波动，在国内外指南中已被列为临床一线用药。

        2015年国内上市了一些联合配方的青光眼药物，而固定配方联合制剂治疗青光眼也成为了趋势。联合制剂可以更有效的降低眼压、控制浪涌及眼压波动，并且降低眼表的损伤。现在国际的联合用药趋势为前列腺素+溴莫尼定+赛马诺尔，已经进入了Ⅲ期临床试验。

2.眼表保护

由于大部分青光眼降眼压药物都含有防腐剂（BAK），而青光眼用药往往是长期甚至终身的过程。药物中的防腐剂可以造成严重的眼表损害。在长期应用含防腐剂的药物后，角膜上皮细胞及神经都会有严重的损害。在治疗青光眼时不能忽视药物对眼表的损害。可以选择使用BAK替代物的药物，或联合使用一些眼表保护药物。

另外，防腐剂（BAK）也可以引起小梁网细胞的凋亡，导致小梁网的病变。在一些对药物耐受或效果不好的病人，需注意是否存在BAK导致的小梁网损伤。

3.视神经保护

    青光眼的早期诊断与干预是“第一窗口”，疗效和随访是“第二窗口”。但临床上的青光眼患者，特别是开角型青光眼，就诊时往往已经是进展期或晚期，已经丧失了“第一窗口”时期。故在“第二窗口”时期需要特别注意视神经的保护治疗。

    首先应根据病人的病情、年龄、病变程度等个性化地制定一个目标眼压，治疗达到目标眼压；而神经保护制剂可以作为辅助治疗药物，保护眼压对视神经的进一步损伤。

4.血液流变学疗法

在青光眼发病机制中，除存在高眼压机械压迫外，还存在血流障碍对视神经的损伤。故在一些眼压已经控制较好的病人，除了使用降眼压药物，还需要全身用药以降低血液粘稠度，改善视网膜微循环。

可以使用的药物有：扩张血管的药物，如钙离子通道阻滞剂硝苯地平、尼莫地平，以及丹参制剂；活血化瘀的药物，如川弓嗪、葛根素、丹参、灯盏花素、血栓通、益母草、复方樟柳碱、银杏叶片等；抗氧化药物，如银杏叶提取物、VitE。

青光眼的激光治疗

青光眼的激光治疗包括：激光虹膜成形与周边切除术、激光小梁成形术 (ALT\SLT\MLT)、CLASS(CO2 laser-assisted deep sclerectomy surgery)、经巩膜或内窥镜下睫状体光凝。

虽然理论上有了激光手术可以避免开刀手术，但临床上开刀手术还是具有本身的优势及其不可替代性。

青光眼引流物手术

    青光眼引流物手术的发展从1960年的非限制性房水引流装置，到1980年限制性房水引流装置，再到现在使用较多ExPRESS引流钉，下一阶段的发展则为微创青光眼手术如iStent、CyPass的应用。在今年香港的青光眼大会上也有报道最新的无滤过泡微型支架引流手术，旨在重建房水生理通道。

ExPress引流钉手术主要适应症为开角型青光眼、正常眼压性青光眼、高眼压症和假性剥脱综合征等。ExPress引流钉主要由P200和P50两种规格。其中P200内径较大为200um，滤过特点为高通低阻；而P50内径为50um，滤过特点为低通高阻。需根据患者的目标眼压、病程、年龄等进行个性化的选择：

P200主要用于术前眼压（用药下）>=30mmHg，眼底杯盘比值>=0.9，目标眼压预期<=12mmHg，年龄小于50岁的青光眼患者；而P50主要应用于与术前眼压（用药下）<30mmHg，眼底杯盘比值<0.9，目标眼压预期在14-18mmHg，年龄大于50岁的青光眼患者。

为什么在已有小梁切除术治疗青光眼的情况下，还要发展如此多的新型的手术及引流器械呢？因为小梁切除术后可能存在严重的并发症——恶性青光眼。据统计，有80%的恶性青光眼发生于小梁切除术后。所以，需要发展替代手术，以避免严重并发症的发生。

现在，进展的青光眼手术包括：Ex-Press引流钉植入术治疗开角型青光眼；Ex-Press联合Phaco治疗闭角型青光眼；粘小管切开术；微创青光眼手术，如AqueSys植入术、CyPass植入术及iStent植入术；电穿小梁消融术。

青光眼与心理

据统计，青光眼患者对视盲的恐惧等同于癌症患者对死亡的恐惧程度。青光眼患者发生焦虑和抑郁的几率也显著增加。

在对青光眼患者的诊治中，需要关注患者的心理，给予适当的关心及安慰。

另外，需要注意对青光眼患者的随访。随访是青光眼治疗的开始。宣教、宣传、教育患者，使患者对疾病有充分的认知，加强患者的依从性。