2012年雷珠单抗（诺适得）在中国上市以来，我们眼科医师已逐渐积累了中国人抗VEGF治疗的丰富经验，特别是对于亚洲人群常见的PCV我们有着更多的见解。为深入解读中国湿性AMD临床路径，交流和分享湿性AMD诊疗经验，诺华公司于今天中午主办了一场“老年性黄斑变性治疗经验交流”卫星会，湖南长沙爱尔眼科医院唐仕波教授和北京同仁医院魏文斌教授主持了本次会议。
PCV的SD-OCT与ICG诊断特征
新加坡陈笃生医院 Lim Tock Han教授
回顾多项研究我们发现白种人的PCV仅占湿性AMD患者的10%左右，而亚洲人群中该比例为30%左右。研究发现，湿性AMD中对6个月以上的单纯抗VEGF治疗的反应不佳的患者通常是PCV患者，其后给予PDT治疗渗出才完全吸收。可见抗VEGF药物虽能减少PCV的渗出，但无法使息肉样病变消退，因此需要联合PDT。联合治疗的目的是PDT针对分支血管网和息肉样病变，而抗VEGF药物针对分支血管网的渗出，EVEREST研究已证实了联合治疗的益处。
PCV的诊断标准包括早期视网膜下的高荧光、至少1项典型息肉样病变的特征以及影像学证据。ICG一直是PCV诊断的金标准，但随着SD-OCT的进展，两者的结合将对鉴别诊断更有助益：①ICG上显示为高荧光颗粒时，SD-OCT检查特征通常为局部RPE下高反应、尖形的PED和“双驼峰”征；②ICG上的血管网在SD-OCT上表现为RPE和Bruch膜的分离（距离较小）、起伏状的PED，偶尔可见滋养血管长入Bruch膜的区域；③PCV的一个亚型是脉络膜厚度增加，而在SD-OCT上可表现为脉络膜增厚，也可表现为变薄。SD-OCT有助于提高PCV诊断的准确性，定向治疗的位置，在治疗的随访观察中也能发挥重要重用，特别是有助于监测PCV的复发，便于医师合理制订治疗计划。
PCV诊断和治疗指南及进展
北京协和医院 陈有信教授
目前，由于证据不足尚无PCV诊疗相关的临床指南，EVEREST是第一项也是唯一一项能够提供Ⅰ级证据的临床试验。EVERES研究共纳入61例症状性黄斑区PCV患者，随机分为单纯雷珠单抗治疗组、单纯PDT组和雷珠单抗联合PDT组，主要终点为息肉状病变完全消失，随访6个月显示雷珠单抗联合PDT组达到主要终点的患者比例最高，平均视力提高最多，安全性结果与以往PDT和雷珠单抗安全性结果一致。
全亚洲的PCV专家曾召开数次圆桌会议，以期对PCV的最佳治疗方案达成一致意见。共识专家小组一致认为，ICG是PCV诊断的“金标准”，检查中常可见PCV的“washout”现象。共识专家小组还建议，应深入研究患者的临床表现和OCT结果，医师要高度怀疑PCV，并鼓励进行ICG检查。以下情况出现时需做ICGA检查：临床上观察到视网膜下橘黄色的结节，视网膜下自发性的大量出血，浆液性或出血性色素上皮脱离，凹槽状色素上皮脱离，复发的以及慢性的不典型临床病程，具备渗出性AMD的特征，但缺乏软性的玻璃膜疣，在FA检查中发现多处隐匿的高荧光渗漏，年轻的患者出现AMD的特征。
活动性有症状的PCV是治疗指征，而活动性无症状的PCV也可以考虑治疗。初次治疗的患者，治疗范围必须包括ICG显示的整个PCV病变，治疗后造影显示病变消退时必要的。对于有症状的黄斑中心凹旁和中心凹下的息肉样病灶，推荐标准量维替泊芬PDT治疗，或标准量维替泊芬PDT联合雷珠单抗3次注射（间隔为1个月）。如果初始治疗后3个月息肉状病灶未完全消退，还可以单独PDT或PDT联合雷珠单抗再次治疗；如果息肉状病灶消退但仍有渗漏，显示活动性病变则可应用雷珠单抗再次治疗。
循证雷珠单抗
北京大学人民医院 赵明威教授
雷珠单抗是第一个专门用于眼科的抗VEGF药物，时至今日随着数个新的抗VEGF药物逐步上市，如何选择抗VEGF药物已成为眼科医师们热议的话题，其答案归根结底无外乎“疗效、费用和安全”三项决定性因素。在循证医学的帮助下，我们才能寻找最优的治疗方案。除项临床试验、超过12000例患者、7年随访的临床数据外，雷珠单抗还在进行持续的上市后监测研究，覆盖其所有获得批准的适应证，雷珠单抗的应用已有丰富的循证证据并仍在持续累积。
疗效 VEGF-A是新生血管形成和渗出的关键病因，雷珠单抗能特异性结合VEGF-A全部亚型，直击湿性AMD发病靶点。随着雷珠单抗的广泛应用，湿性AMD所致的法定盲已减少了50%。
费用 PrONTO研究显示，95%的湿性AMD患者在1年内给予雷珠单抗3+PRN的治疗后视力能得到稳定或提高；而据统计这1年内平均注射次数仅4~5次，且平均注射次数逐年下降为3次和2次。对于尚未进入中国的适应证如DME和RVO，平均注射次数也与之类似。上述临床证据充分表明，雷珠单抗3+PRN的治疗方式显着降低了治疗费用和医患双方的负担。
安全 抗VEGF药物安全性的评估包括眼内不良反应和全身不良反应，CATT和VIEW研究在均观察到贝伐单抗和阿柏西普相比雷珠单抗具有更高的不良反应发生率。欧洲药物管理局（EMA）报告直言：鉴于近20%的药物进入全身血液循环，而考虑到VEGF在全身性不良事件上的潜在作用，阿柏西普的全身性影响不容忽视。雷珠单抗不含Fc片段，减少了全身暴露率，在安全性方面更具优势，对此LUMINOUS研究将给予全面的展示。
来源：国际眼科时讯