张纯 国际眼科时讯
编者按
循证医学研究显示眼压是原发性开角型青光眼（Primary Open Angle Glaucoma, POAG）视神经损害的主要危险因素，而降眼压也是目前青光眼主要的治疗方式。但是临床实践发现，存在着正常眼压性青光眼（Normal Tension Glaucoma， NTG)，流行病调查数据也显示在亚洲正常眼压性青光眼占有很高的比例。为什么在眼压不高的情况下也会出现青光眼性视神经损伤，提示我们除了高眼压因素之外，可能还存在其他导致视神经损伤的因素。北京大学第三医院的张纯教授将与读者一同探讨青光眼发病的全身性因素。
专家简介
北京大学第三医院科研处处长、北京大学第三医院临床干细胞研究中心主任、北京大学第三医院院务委员会委员、北京大学第三医院学术委员会委员、伦理委员会副主任兼办公室主任。香港大学李嘉诚医学院眼科学系名誉教授。
目前担任中华医学会眼科学分会全国委员、中华医学会眼科学分会病理学组副组长、中华医学会医院管理学会科研管理学组委员、中国医药协会生物样本库学会常委、北京市医学会眼科专业委员会委员、美国眼科与视觉科学协会(ARVO)会员、亚太青光眼学会会员，国内主要眼科学术杂志的编委，国际学术期刊的审稿专家。
科研工作包括主持有关青光眼的临床与基础研究和眼部干细胞的研究， 发表学术论著近百篇。2015年获亚太眼科学会成就奖。
目前关于青光眼的众多研究中，较为公认的危险因素包括高眼压、低灌注、微环境失衡、轴浆流阻断、免疫和炎症等。高眼压之外的病因探索一直是研究的热点，其中低灌注导致视网膜神经节细胞凋亡的诱因主要是血流动力学异常导致的缺血，炎症性相关的研究主要集中在小胶质细胞以及星形胶质细胞的活化，而过量的细胞外谷氨酸导致的兴奋性细胞毒性，免疫因素的研究目前大多致力于T细胞作用机制的探讨。
青光眼与血流
研究表明，低血压者中发生青光眼的比例以及青光眼病情进展较快的比例高，而眼压控制满意的POAG及NTG患者中，病情进展者的收缩期血压低于病情平稳者。据此推测出低血压是青光眼进展的危险因素，尤其是较低的夜间血压。早在1992年就有学者发现青光眼患者和正常对照组的心房纤颤的发生率为17%和8%。伴有房颤的青光眼患者发生严重视野缺损的概率为70%，而无房颤的青光眼患者为42%，推测房颤造成的血流动力学异常可能加速青光眼的视神经损伤。
很早就有学者研究发现有视野丢失的POAG患者相比无视野进展或仅为疑似青光眼的人群，前者出现血小板凝集的比例高，而且前者视盘出血的发生率也较高。近年来人们也发现血小板凝集是假性剥脱综合征患者视野丢失的危险因素。日本的一项小样本研究结果显示血小板异常凝集比例在NTG患者中为17/22，远高于高眼压型青光眼患者（5/13）。
血流调节障碍也会导致青光眼进展，心率波动少、原发性血管功能失调以及血管痉挛等造成血流调节障碍的因素也是青光眼的危险因素。研究表明，血管痉挛是偏头痛的高危因素，偏头痛患者中64%存在血管痉挛，无偏头痛的正常人群中发生率仅为26%，而在不伴偏头痛的青光眼患者中血管痉挛的发生率高达65%，提示血管痉挛在青光眼患者中高发，可能是其诱因。NTG患者可能会出现典型的雷诺氏现象（图1），表现为消瘦、近视、手指发凉以及低血压，女性患者较男性更为多见。
图1
血管内皮素1（ET-1）可能也与青光眼视神经损伤有关。研究表明POAG患者中ET-1高于正常人群和NTG患者，降低POAG患者血清中的ET-1水平，可以减慢视野进展。此外，眼部低灌注压也可能是青光眼进展的危险因素。研究发现球后以及视网膜血流减少与青光眼的结构进展正相关，而夜间眼部低灌注压也被证实是NTG的危险因素。
青光眼与大脑
王宁利教授及其研究团队发现，异常的跨筛板压力差是青光眼患者视神经损伤的危险因素（图2）。病理学研究发现青光眼患者大脑的外侧膝状体和下丘脑明显萎缩。磁共振研究也发现POAG患者中大脑中动脉和大脑后动脉的血流减少，其枕叶血流供应也明显少于正常对照组。因此，青光眼与大脑密切相关。
图2
青光眼与基因
原发性青光眼具有遗传学基础，目前的全基因组关联分析突破了以往的基因连锁分析思路，已确定剥脱综合征、POAG的致病基因和原发性闭角型青光眼的关联基因。令人震撼的GWAS研究中首次发现了原发性闭角型青光眼的致病基因位点，这一研究成果也已于2012年发表在Nature Genetics杂志上（图3）。
图3
青光眼与睡眠
相关研究发现，睡眠呼吸暂停综合征（SAS）患者中POAG的发生率较对照组高，反之，POAG患者中的SAS发生率也高于对照组。而NTG患者中SAS也有较高的发生率，并且SAS的严重程度和青光眼损害程度呈正比。推测可能是因为SAS导致眼血流下降引起视神经损伤，加重青光眼病情进展。呼吸机治疗被证实可以稳定青光眼患者的视野进展。
青光眼与幽门螺旋杆菌
幽门螺旋杆菌（HP）已与人类共存5万余年，2005年Marshall和Warren因为发现幽门螺杆菌而获得诺贝尔奖（图4）。很多肠外疾病相继被证实与HP感染有关，近年来多项研究均显示青光眼和HP感染有关，我国也有学者通过13C呼气试验证实POAG与HP感染有关。
图4
青光眼与免疫
免疫在青光眼的整个发病过程中有重要的作用，大量研究也证实青光眼发病环节中，可能存在多种免疫细胞共同参与。有学者发现，早期青光眼和中晚期青光眼患者中，血清中Th1和Th2分泌的细胞因子的比例不同，提示异常的免疫微环境也可能与POAG的视神经损伤有关。
总结
综上所述，青光眼是全身系统性疾病的一部分，非压力性致病因素越来越受到重视。除了传统的降眼压治疗之外，可能需要根据潜在的病因挖掘更多的治疗途径。祖国传统医学中，中药如银杏、白藜芦醇、姜黄素、枸杞子以及樟柳碱等在青光眼视神经保护治疗中的作用有待研究深入（图5），传统的针灸治疗是否会带来意想不到的治疗效果也值得探讨。
青光眼病因的多元化，提示我们临床中可能需要采取综合治疗措施，视神经保护、再生医学以及视觉康复等新的治疗思路将可能共同遏制青光眼的进展，守护患者的光明。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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