谢立科 中国中医科学院眼科医院
眼底病是一类眼科临床常见病，由于发病率高，致盲率高，严重危害人们的身体健康。中医眼科有数千年眼病防治历史，由于现代科学技术进步及学术交流的频繁，近几十年中医、中西医结合眼科学眼底病的研究有了长足的进步，本文将就其研究现状、存在的问题及未来的展望论述如下：
一、眼底病研究现状
眼底病中医眼科学属于“内障眼病”，五轮疾病分类中属于“瞳神疾病”，由于历史上检查手段的局限，过去的中医眼科不能对眼底病进行具体的检查，只能根据视觉等改变对眼病进行命名和治疗，如视力突然下降，诊断为“暴盲”，视物模糊诊断为“视瞻昏渺”。治疗上认为“内障多虚”，“瞳神疾病多属肾”，这些认识有其历史的贡献但明显亦有其认识的局限性。从上世纪五十年代以来，边缘学科及现代诊疗学的飞速发展，如同西医眼底病学研究一样，中医眼底病学研究发展迅速。
1、临床、基础研究同步进行
现代检查手段进入中医临床，为眼底病诊断、跟踪及治疗疗效评价提供现代依据，如直接、间接眼底镜，OCT，FFA，ICG，B超，视野计，眼电生理检查等检查都成为了中医眼科临床常规的检查手段。中医的基础研究结合了分子生物学、免疫学、遗传学、基因学、药代动力学及毒理学研究等。中药新药的开发按照GCP要求进行，逐步与国际接轨。
2、开展全国范围重点眼病专病研究
自从2011年开始，由国家中医药管理局牵头，中国中医科学院眼科医院作为组织单位，组织全国二、三级医院中医眼科学专家开展了眼底病专病研究，确立了多个常见眼底病临床路径并在多中心临床开展研究，第一批研究眼病有视网膜静脉阻塞，原发性开角型青光眼，视神经萎缩，年龄相关性黄斑变性、糖尿病视网膜病变。目前正在临床观察及方案的优化过程中并不断的在增加眼底病新病种的临床研究。为中医眼底病规范化研究向前迈出了一大步。
3、病证学的研究
“病证结合”将中医对“证”的推理性判断和西医对“病 ”的实证性认识结合起来，以病统证，是目前中医眼底病发展的基本方向。张仲景《伤寒杂病论》奠定了中医学辨证论治的理论体系，并继承《内经》中寓辨证于辨病的思想，将病、证和症作为一个有机整体，通过“依症辨病，据病辨证和随症加减"的基本方法，确立了病、证、症结合论治的诊疗模式 ，至今仍指导临床并在逐渐完善中。如糖尿病视网膜病变轻度NPDR，病理改变是微血管病变，周细胞丧失，基底膜增厚，内皮功能障碍，眼底表现为微血管瘤，静脉充盈，患者自觉视疲劳、干涩、暗处视力下降，中医病机为久病入络，络脉郁滞，中医治以益气养阴，行血通络，方用生脉散合补阳还五汤加减。药用人参、麦冬、五味子、生黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、黄连、地龙、葛根。实现了从眼病，病理，到中医治疗的病证学结合过程。
4、围手术期中医治疗的研究
玻璃体视网膜手术是现代眼科手术最重要的组成部分，是20世纪末眼科最引人注目的成就之一，为一些复杂眼底病的治疗带来曙光，但眼部解剖的复位，并不是眼科医师追求的终极目标，视功能的康复，患者视觉质量的改善才是治疗的最终目的所在。如PDR手术前后配合中药口服，有利于减少视网膜出血，减轻水肿，保护和提高视功能。视网膜脱离手术后口服利水渗湿活血通络中药，有利于视网膜下液吸收，保护黄斑部，提高视功能。
5、中医理论的创新及探索
西医是科学, 中医也是科学。几千年来中医积累了丰富的实践经验, 并用哲学思维方式进行总结, 有些用猜想与假设试图解释, 形成了古老的学说体系，古老的医学学术体系需要新生, 新的医学学术体系应该尊重、发掘、研究、丰富与发展古老医学实践经验。事实上, 探讨中医中药医疗实践经验中的机制, 使之发扬光大, 不仅是中医中药学的需求, 也是西医西药学的需求, 更是中西医结合学的历史使命!有学者在中医传统的“五论学说”基础上，突破“瞳神属肾”的认识局限，提出“内五轮假说”和“后五轮假说”，将视网膜病与五脏的关系更紧密的联系起来，如认为“视神经及视网膜神经上皮层内属于肝，脉络膜及视网膜血管内属于心，黄斑内属于脾，玻璃体内属于肺，视网膜色素上皮层内属于肾”，将眼底不同部位归属于不同脏，这样治疗更有针对性。还有学者提出“眼内病变辨证法”，将出血、水肿、渗出、萎缩、变性与机化等病理改变进行辨证分析，以指导临床治疗用药。还有学者提出“目系（视神经）与五轮学说”，“目系（视神经）与藏象学说”，将视神经病变与脏腑辨证结合起来进行辨证与治疗。谢立科提出视网膜静脉阻塞发生发展过程与五脏病机关系密切，病理过程也符合五行生克规律，如针对出血，应责之于心、脾、肝三脏。针对水肿、渗出，应主要责之于肺，另外与脾、肾二脏相关。针对视乳头改变，当责之于肝。黄斑病变多责之于脾。新生血管，可责之于心、肾二脏。近几年，在眼底病研究方面，学者们在不同角度深化中医眼底病理论。
视网膜色素变性古人认为属于“阳衰不能抗阴之病”,治疗上主张调整阴阳, 这一机理究竟有无理论依据? 蔡松年从广泛存在于细胞内的两种环核苷酸( 作用于细胞内的第二信使) , 即cAMP ( 属阳) 和cGMP (属阴) 这一对作用相反, 自成体系的基础理论给予阐述。认为这种能双向调节的化合物可能就是阴阳的本质。已知cGMP主要分布于视杆细胞( 夜视细胞) 中, 而cAMP则主要分布于视锥细胞( 明视细胞) 中。按中医理论白天为阳, 夜间为阴, 两者刚好相符。此外视锥细胞中也有少量cGMP 存在, 视杆细胞中也有少量cAMP存在, 这和中医“阴中有阳, 阳中有阴”、“阴阳互根”极其相似。由此可见, 调整阴阳, 可能就是调整cGMP、cAMP 这一对环核苷酸。而在年龄相关性黄斑变性（AMD）方面，有学者研究表明：AMD脾虚湿困证多数是AMD早期病例，肝肾亏虚证多数是AMD晚期病例；肝肾亏虚证与CFH基因Y402H中TC/CC基因型及等位基因C相关，脾虚湿困证与CFB基因R32Q的GA基因型及等位基因A相关。探讨了中医证型与基因型的关系，为中医证型寻找了客观依据。
6、单味中药的研究
崔浩教授带领的团队在药物眼内通透性方面进行了深入的研究，实验证实冰片可以促进药物穿过血眼屏障，并且可以无毒性作用地提高亲水性和亲脂性药物的角膜穿透性，尤其能够提高亲水性药物的穿透性，因此，冰片可以作为一种安全有效的眼部给药的药物载体。
薄荷脑可以无毒副作用地提高眼部药物的角膜和巩膜穿透性。冰片和薄荷醇作为促透剂所制成的滴眼剂可透过血-眼屏障、角膜屏障及眼表屏障,进入眼球内部的有效成分与现有技术相比可提高10%～200％的生物利用度。回答了传统中药口服及外用能直达眼内的科学问题。
枸杞是一位世人皆知的明目中药，杞菊地黄丸主治“视物昏暗”，其中枸杞为主药，那么何为枸杞的明目作用？苏国辉院士多年的实验研究证实枸杞子的水提取物具有神经保护作用，可促进损伤后RGC的存活，枸杞多糖能够保护视网膜的缺血再灌注损伤，并且能通过下调视网膜中RAGE、ET-1、Aβ和AGE的表达来保护视网膜神经节细胞、神经元及视网膜血管来阻止视网膜的缺血性损伤。另外,枸杞多糖可能通过调控JNK/c-jun信号通路及抑制氧化压力来阻止视网膜神经节细胞的继发性损伤。此系列的研究成果主要是为损伤后的视网膜神经节细胞的保护和存活寻找新的因子和治疗措施，为青光眼等眼病新疗法的开发提供重要的依据。 同时也证实了中药枸杞的明目作用。
7、常见眼底病临床研究
中医对眼底病的研究，通过检索中国知网、万方数据库以及维普期刊数据库，主要文献均集中在常见眼底病的临床研究，其中又以中医中药治疗为重点，中医治疗的主要方法为辨证论治，单方验方，中药注射，针灸治疗。近几年随机、对照文献明显增多，在糖尿病视网膜病变研究方面，主要集中在非增殖期病变，段俊国等采用双盲双模拟、随机对照、多中心临床试验研究方法，中成药复方芪明题粒治疗212例DR，总有效率为81.3%。国医大师唐由之研究员干性AMD门诊患者回顾分析中，纳入符合条件的30人共41只眼, 随诊6～54 个月，以滋补肝肾之二至丸为主药， 配以川芎、丹参、白芍等活血行气之品，五味子、枸杞子、楮实子等补肝肾明目之药，临证时再根据患者情况随证加减。与初诊视力比较，重复测量的方差分析P=0.02，二至明目汤加减治疗非渗出性AMD，效果肯定。
二、存在的问题
中医眼底病是中医眼科学理论体系的一部分，起源于阴阳五行等朴素的唯物论与辩证法，在临床经验积累的基础上，历经数千年，积累了大量的行之有效的丰富实践经验。历史上，曾有无数反对甚至要灭亡中医的声音，但党中央国务院明确提出我国国策是中西医并重！从世界范围来看，国外很多国家针灸已列入医疗保险范围，去年笔者在美国南加州大学做访问学者期间，我院派出的演讲团队在UCLA做了一场中医治疗眼病的演讲，吸引了很多美国医师前来听课，其中美国前眼科学会主席Bradley R. Straatsma教授至始至终参加了学术活动，大家进行了坦诚友好的互动，另外UCLA还专门设置了中医学校，遗憾的是，此学校不是中国人而是韩国人开办的。国外特别是东南亚国家对中医研究热情有增无减，相反国内倒是不时出现反对中医的声音，因此目前中医眼底病存在问题之一就是认识问题。
其二：中医眼底病学说有其独特的理论体系，这种理论体系是建立在国学基础之上，目前评价体系基本按照西医方法，有学者认为这种评价体系不利于中医学术的发展。
其三：临床治疗是中医眼底病研究的主要内容，但缺乏循证医学证据是其不足。
其四：中医临床治疗百花齐放，百家争鸣是其特色，同时标准化规范化不一致又是其弱点。
三、解决问题的建议及展望
1、建立科学的认识论，实事求是看待和研究中医眼底病，取其精华，去其糟粕是今后眼底病研究需要遵循的原则。
2、治疗学仍是今后中医眼底病研究的重点，病证结合是主要模式，结合眼底病变部位，病理改变的辨病、辨证论治是主流治法。
3、主流治疗要在循证医学基础上确立统一临床路径，但允许其他中医治疗方法并存，如理疗，针灸，穴位注射，民间疗法等，以保存丰富中医眼底病治疗内容。
4、重视中药单体的研究。
5、用药途径的改变，如中药有效成分玻璃体腔注射，局部贴敷这些新疗法值得探索。
6、重视边缘学科发展对中医眼底病研究的渗透，如表观遗传学，干细胞学说，基因学等。
7、随着现代计算机数字化研究的深入，眼底病微观辨证，疗效判断，治疗观察引入数字化也是今后研究的重点。
8、更进一步而言，中医眼底病研究一些共性问题是：①辨证论治目前尚无具体规范、统一的分型标准，无统一作为衡量各型差异的客观指标。同时研究样本量过小，研究结果缺乏说服力。今后必要引入循证医学的方法，严格进行科研设计，开展多中心、前瞻性、随机对照研究。②在中医药治疗眼底病机制研究方面，深入到分子、基因水平的研究较少，大多研究只是对一些临床指标的改善进行评价，缺乏深层次探讨。今后在条件允许的情况下，各家合作，从不同分型、不同角度进行深入研究，将有利于指导中医药治疗眼底病进一步走向科学化。③动物实验研究较少，应建立眼底病病症结合动物模型，进一步研究探讨疗效，再进行严谨的，高层次的循证医学验证，为防治眼底病提供科学客观的依据。