复视是两眼将外界同一物体视为两个物体的现象,分为单眼复视和双眼复视，临床上以双眼复视多见，其中老年患者居多。本文收集我院眼科门诊就诊的老年复视患者53例，就其病因进行回顾性分析。
对象与方法
对象
2009年1月至2011年4月于我院眼科门诊就诊的老年复视患者53例，男30例，女23例，男女之比为1.3∶1，年龄60～76〔平均(65.4±5.1)〕岁。
检查方法
详细询问患者的病史、全身状况及既往史，常规进行视力、屈光状态、裂隙灯、眼底、33 cm及6 m眼位、眼球运动、同视机9个诊断眼位、红玻片法查复视像、CT或MRI 检查。除有机械原因外，所有患者均行血糖、甲功检测，神经内科会诊。
结 果
本组患者单眼复视4例(7.5%)，病因分别为白内障初期1例、白内障术后2例、翼状胬肉术后1例。双眼复视49例(92.5%)，其中伴眼肌运动障碍性复视34例(64.2%)，不伴眼肌运动障碍性的复视15例(28.3%)。
前者病因包括神经源性20例(37.7%)，以脑血管病多见;肌源性4例(7.5%)，其中甲状腺相关眼病2例，重症肌无力2例;机械性损伤4例(7.5%)，其中眼外伤所致眼肌部分离断2例， 眶壁骨折1例，网脱术后1例;原因不明6例。后者病因包括白内障术后6例，急性共同性内斜视2例，原因不明7例 。
讨 论
复视是患者将一个物体看成两个物像,可分为单眼复视和双眼复视。临床上以双眼复视更多见,又分为伴眼肌运动障碍性和不伴有眼肌运动障碍性复视。由全身其他疾病引起复视的患者，往往以复视为首发症状，多首诊于眼科，在会诊过程中才发现其他疾病。
突然出现的复视造成的知觉紊乱，会严重干扰双眼单视，引起头痛、头晕、恶心等症状，甚至出现行走困难，严重影响患者生活质量。因其病因复杂，涉及多个相关学科，给临床诊断，尤其是病因学诊断带来一定困难，以致于影响治疗，所以探讨老年人复视的病因尤为重要。按其发生原因可以分为以下几种。
神经源性眼肌麻痹
本组患者以高血压、糖尿病、动脉硬化、脑梗死等微血管性病因者16例,占30.2%,这也是眼肌麻痹的主要病因,与国内文献报道一致。
老年人易患糖尿病、高血压、动脉硬化及其他血管性疾病，在这基础上极易发生血管腔狭窄、血栓形成、微梗塞和出血，引起血供障碍。其中，糖尿病性眼肌麻痹引起的复视4例，占7.5%。目前认为高糖毒性作用致微血管病变，造成神经缺血、缺氧和神经能量代谢异常，周围神经出现缺血、传导阻滞、传导速度减慢，抵抗性增加，这也是糖尿病周围神经病变的特征性改变。
神经内膜的血管壁增厚、管腔狭窄，血栓形成，亦是临床局灶性神经病变的血管病理特征，临床表现以损害单侧动眼神经最多，外展神经其次。最严重且有生命危险的复视原因应是颅内肿瘤，一方面是因为肿瘤对神经的直接压迫，另一方面则因肿瘤引起颅内压增高，脑室扩张和脑组织移位间接损伤神经。
本组患者中有2例为颅内肿瘤，1例为颅底脑膜瘤，表现为动眼神经麻痹，其原因考虑为肿瘤向侧方向生长侵入海绵窦或压迫大脑脚引起的神经损害，1例为后交通动脉瘤，这是由动眼神经与后交通动脉相伴行所引起的。手术切除是唯一有效的办法。
肌源性眼肌麻痹
甲状腺功能亢进伴有甲状腺相关性眼病(Graves病)，因眼外及眼眶结缔组织炎症反应和纤维化致眼眶内容物体积增大，引起眼球突出、眼肌水肿、眼球运动障碍、复视。最先累及的肌肉多为下直肌，病人常出现正前方及下方复视。发病机制与基因、自身免疫、眶内的成纤维细胞活性等因素有关。
甲状腺功能和CT检查可以协助诊断。治疗首先应治疗原发病，一般行皮质类固醇冲击治疗，可手术缓解症状，如眶内减压术减轻眼球突出。如经上述治疗复视症状仍不缓解，可在症状及甲状腺功能稳定半年后行眼肌手术，术式以减弱挛缩的肌肉为主，重点应保护正前方及下方的功能视野。
重症肌无力是引起老年人复视的另外一种疾病。可以在上呼吸道感染、情绪失常或外伤之后出现。主诉为疲劳，视物模糊或复视。最常累及下直肌及外直肌。注射腾喜龙或新斯的明可使眼睑下垂及斜视消失则可以诊断。
此病会影响全身所有的横纹肌，尤其是呼吸肌和咀嚼肌。有些病例可自行缓解。此病可能与胸腺增殖有关，有些病人经胸腺切除后，症状得以消失，具体原因机制不明。
机械性眼肌麻痹
老年人中眼外伤较青年少见，多见于劳作中不慎受伤。本组2例老年眼外伤患者，均主诉垂直方向复视，术中探查后发现1例为下直肌完全断裂，1例为下直肌不全断裂。手术将肌肉复位后复视基本消失，其中1例术后3个月行患眼下直肌缩短。
1例外伤后主诉水平方向复视患者，眶CT示眶内壁骨折。眶壁骨折以眶内壁、下壁骨折多见，这是由于内壁、下壁骨质较薄，眼眶受伤时易发生骨折。
眶壁骨折后内壁或下壁骨折可造成内直肌或下直肌嵌顿限制肌肉运动，表现为内外转或上下转受限，引起水平或垂直性复视，眼球周围组织肿胀。可能会有眼球下陷，多数需要手术修补眶内壁及下壁，解除肌肉限制，待病情稳定半年后若仍有复视再行斜视矫正术。
网脱患者术后视力一般较差，很少出现复视，出现复视者多见于巩膜环扎、外垫压术后，可能为环扎条、垫压块位置不当而引起眼球运动受限。临床上眶内瘤术后出现复视的病例也很常见，与肿瘤的机械压迫和术中机械损伤有关。但本组病例未收集到此类患者，可能与本组病例数较少有关。
不伴眼肌运动障碍的复视
本组患者15例。其中白内障术后6例，其原因可能为单眼白内障患者之前即存在小度数斜视，被其融合所控制，外观未被发现，单眼白内障遮盖后融合被破坏，斜视度数加大。
Sharkey等认为中枢知觉和运动的融合功能一旦建立将会保留终身，但在一定条件下这种功能有可能再丢失，称为获得性中枢融合功能破裂，多见于因白内障造成长期视觉剥夺，虽经手术摘除白内障，却出现双眼影像既不能重合，又不产生单眼抑制的复视患者。
急性共同性内斜视2例，表现为眼球运动未受限，向各方向注视时复视距离相等，第一斜视角与第二斜视角相等，考虑为融合功能失调所致。人类依赖大脑的矫正融合反射的功能来维持双眼视轴的平行，通过外融合力克服内隐斜，通过内融合力克服外隐斜。
一般内融合力大于外融合力，因精神、心理、外在环境及内在环境等因素破坏引起外融合力的减弱，不足以克服内隐斜而变成间歇性或恒定性内隐斜。
其他
伴有或不伴有眼球运动障碍的原因不明的复视患者中，部分CT显示腔隙性脑梗死，但病灶部位位于非功能区，与眼球运动的神经支配无关。
个别患者自述近期有感冒病史，可能与病毒感染有关，且这样的病人多为外展神经麻痹，考虑外展神经在颅内走行最长，易受各种因素影响。由于找不到确定的病因，临床上对该类病人多采用营养神经、抗病毒、针灸等综合疗法，取得了良好的效果。
本组单眼复视患者4例，1例为白内障初期，考虑为屈光间质的改变引起;2例白内障术后，经裂隙灯检查发现人工晶体偏位,其中1例为葡萄膜炎并发白内障，考虑为瞳孔形状的改变所致。1例为翼状胬肉术后，考虑为角膜屈率改变所致。
单眼复视的原因还可见于准分子术后、外伤所致的虹膜根部离断、角膜病变、眼睑部肿瘤产生的不规则散光，视网膜病变及精神因素等，本组未发现其他相关病因可能与病例数较少有关。
综上所述，复视患者中以双眼复视多见，主要病因为脑血管病、糖尿病、脑肿瘤和白内障术后。复视患者应首先辨别单眼复视还是双眼复视，对于双眼复视患者应仔细询问病史，进行全身的体格检查，眼部专科检查及血液生化、影像学检查等，必要时应请相关科室会诊，如神经内科、内分泌科、耳鼻喉科等，查明原因后即采取针对性治疗。原因不明的复视病人要考虑到病毒感染的可能，神经营养、抗病毒及针灸等综合疗法效果较好。
来源：吉林大学第二医院眼科医院