美国眼科学会（AAO）第119届年会在美国拉斯维加斯召开期间，原发性开角型青光眼（POAG）的PPP指南2015版新鲜出炉。就此新版指南与上一版的主要区别，《国际眼科时讯》专访指南编写委员会联合主席Bruce E. Prum Jr教授。此外，针对LASIK手术患者的青光眼诊疗，原发开角型青光眼的早期诊断，压迫性视神经病变与青光眼性视神经病变的鉴别等难题，Bruce E. Prum Jr教授也予以详尽分析。
Bruce E. Prum Jr教授
2002年加入AAO青光眼PPP委员会，2009年担任该委员会主席。编写过2004~2005年全部闭角型青光眼PPP，担任主席后参与了开角型青光眼和疑似开角型青光眼的PPP编写工作，并组织青光眼领域专家，对2010版和2015版的3个青光眼指南进行全面更新。
2015年原发性青光眼PPP临床指南是第八版的青光眼临床指南。在2015年AAO会议中我们发布了原发性开角型青光眼治疗指南，但不包含对疑似原发性开角型青光眼及闭角型青光眼的探讨。如果仅谈论原发开角型青光眼临床指南，至少最主要的变动为参考文献较之前制定指南的扩增。自1989年第一版青光眼临床指南发布以来，其内容已从31页增至66页，参考文献从63篇增加至598篇。我们的推荐制定的基础，即引文和数据等证据，其数量得到了极大增长。另外，如果仅涉及原发性开角型青光眼，其临床指南最大的变动可能在于青光眼手术治疗管理方面。自从上次的版本发布以来，我们探讨了许多更新的微创手术方式。需要注意这些仅是指南，并不能告诉医师如何去操作他的手术刀，以及如何治疗具体的患者。我们没有关于哪种手术适合哪种情况的推荐，而是扩增了很多关于微创青光眼手术方式的讨论，这在五年前甚至还没有被引入。我们还增加了对于小梁切除术和两种青光眼引流植入物比较的讨论。自五年前发表上一版本的青光眼指南以来，我们多了3项主要的对比小梁切除术和青光眼植入物的比较研究，包括Ahmed与Baerveldt的比较研究、Ahmed及Baerveldt的对照研究以及这两者与小梁切除术的比较研究，在本次会议上这些研究都被强调讨论。
在指南的表2里，有许多出现在上一版原发性开角型青光眼首选临床指南的研究，包括Moorfields初级治疗研究、正常眼压性青光眼的合作研究、早期症状青光眼试验、晚期青光眼干预研究等。但特别需要说明的是我们争取纳入的一项去年刚发表的全新的研究，这项英国青光眼治疗研究是得出降低眼压可延缓青光眼进展结论的基础之一。这是一个非常有趣的试验，它使用了高频率的视野检查，从而仅仅用了两年时间得出单独使用拉坦前列素降低眼压可以起到延缓疾病进展的作用。这项研究的纳入非常重要，因为在2014年夏天，我们正开始指南文本的修订时，研究结果才刚要发表。
传统的青光眼滤过手术为小梁切除术，它是一种结膜下手术，可以使房水从前房流至结膜下排出。任何可能影响该部位纤维化或瘢痕化的因素都是导致手术失败的危险因素，并且通常而言之前有过任何损伤结膜的眼部手术时（如有巩膜切口或巩结膜通道的白内障囊外摘除术以及有过眼外伤史的眼），手术失败的风险较高。故而在近20年来，滤过手术从不使用抗代谢药物到倾向于应用5氟尿嘧啶或丝裂霉素C。另外，年轻的患者新生血管性青光眼、色素膜性青光眼及其他不常见青光眼也通常被认为失败的高危因素。当然在我们的指南里面仅关注原发性开角型青光眼，相对而言，之前滤过手术的失败也是一个手术失败的高危因素。
越来越多的人接受过LASIK手术。LAISK手术的问题显然在于其使角膜变薄，而各种仪器在测量眼压时是通过角膜测量，我坚信我们将会看到“低眼压”青光眼或正常眼压青光眼在这一以年轻、高度近视为特征的亚群体患者中的流行。年轻及高度的近视使他们倾向于接受LASIK手术，从而具有了终身危险。非常清楚的是，无论是天生的薄角膜或是手术造成的角膜变薄，都会导致眼压的测量偏低约3.5 mm，并且无法判断某人是偏低是1 mm还是5 mm；但是无论哪种情况，通常接受LASIK手术的这些患者往往是高度近视患者，因而已经具有了一定程度患青光眼的危险。从很多研究及世界上许多人群中来看，高度近视似乎是青光眼的高危因素，尤其是正常眼压青光眼。如果你接诊一位50岁LASIK手术的患者，角膜从550 μm削薄至475 μm，那么眼压的测量值会明显偏低；在5~15年里其双眼可能发展为极低眼压的低眼压青光眼。仅仅因为测量的眼压为12 mm Hg，并不意味双眼不会患青光眼或没有患青光眼的危险。其实，最近我有一个现在不算年轻、十余年前做过LASIK手术的患者，他是我们大学的教授，多年前有-6.0 ~ -8.0 D的近视。大约在过去的3~4年间他患了青光眼，出现视野缺损、视神经凹陷，并且极不对称，一只眼明显较另一只严重。虽然不清楚为何出现这种情况，但是诊治这个患者时，我的同事完全没有考虑疑似青光眼的可能，因为患者的眼压为12 mm Hg。但当使用如非接触式眼压计测量时（在有任何类型的角膜异常时为相对较好的测量眼压的仪器），患者的实际眼压为18、19或甚至20 mm Hg。虽然眼压不是非常高，但较Goldmann眼压计测量出的数值高。我目前对于这个患者治疗为积极应用降眼压药物，但不使用Goldmann眼压计而选择非接触式眼压计随访眼压。通常非接触式眼压计在有任何异常的角膜情况时——无论是瘢痕、变薄、水肿甚至可能是外伤及瘢痕——所测量的眼压值较高。于是我开始倾向于对于LASIK患者使用替代方法测量眼压，然后使用测量的最高眼压值作为设定值开始降眼压，依据特别针对正常眼压青光眼研究的指南，试着一开始将眼压降低30%，然后同时监测视野以及视神经。但其中的困难之一为这些眼为近视眼，所以OCT对其神经纤维层的评估可能仅因为近视而表现异常。这些眼可能因为近视已经存在视盘倾斜、视盘沿倾斜、毛状乳头萎缩的表现，故无法标准化。这些近视的眼永远不会正常，所以在这些患者使用OCT可能完全没有意义。因此，在这些近视眼中我依旧靠眼底照相评估。眼底照相同样是随访任何青光眼患者的基本检查之一。取得清晰的视神经照片，定期随访检查，寻找青光眼的典型改变，如上下极性切迹、视盘沿神经纤维层变薄、视盘出血等。
在原发开角型青光眼最早阶段，明显的视盘损伤先于视野缺失的出现。因而，概括而言，首先需在神经层面寻找损伤。对于青光眼的诊断，我们使用3种评价视盘的概念性要素；眼压、评估，然后是视野测量。所以必须先有高可疑青光眼指数而不是仅仅检查视力和眼压，如果眼压正常就立刻认为这个患者没事，因为20%~30%的青光眼患者眼压在正常范围内。必须先有高的可疑指数。因此首要的是怀疑，第二是针对这些有高危因素、老年、高发病率种族如美国非洲裔及西班牙裔的患者进行筛查和评估，接着持续随访直至明确诊断。如果出现可疑参数异常如OCT显示视神经损伤或视神经纤维层缺失，或可疑视盘出血，即开始早期治疗，防止晚期进展。
在青光眼临床指南中，我们没有集中大量精力或努力在识别压迫性视神经病变和青光眼视神经病变的特征上，但是有鉴别诊断的表格。首先，观察视神经对于辨别特征从而将青光眼视神经病变和其他区别开来非常重要。比如，第一，视神经苍白与凹陷成比例，这是容易观察到且可以透露其为压迫性疾病的表现。第二，中央视力的丧失与神经的表现不成比例，也为压迫性视神经病变。第三，色觉的缺失也是两者的差别。
青光眼视神经病变典型的表现包括视杯垂直方向扩大、盘沿变薄、视神经纤维层丢失、视杯加深、视盘局部出血，尤其在上极和颞下极。显然存在与视盘水肿无关的视神经出血，而与视盘水肿相关的视盘出血可能多由位于眼后来源的压迫造成。其次还有血管的特征改变，如血管鼻侧移位、视神经边缘环形血管剥离，然后是基本的青光眼乳头凹陷，最后是视乳头的苍白。压迫性损伤造成的视乳头苍白可能不存在凹陷，这种表现有助估计或怀疑压迫性视神经病变。另外，详细的视神经检查对于排除其他类可能导致误诊为青光眼的异常非常重要。比如，前部缺血性视神经病变的典型表现为视神经盘沿局部的苍白。在视盘实质可出现可见或隐蔽的视神经盘玻璃疣，它们可以造成视神经纤维的局部压迫，因此出现与青光眼表现相似的视神经纤维层缺失或视野缺失。其他的鉴别包括中毒性视神经病变、先天性视盘小凹、先天性视盘异常如缺损或更少见的牵牛花综合征，以及视神经炎。特别在压迫性视神经病变，我有一些患垂体肿瘤压迫视神经交叉区多年且同时患有青光眼的患者。有时鉴别很难，但在这些特殊病例中，中央视力丧失与视乳头凹陷不成比例。有些患者视力为20/60或更差，伴随高眼压，但视乳头并没有很深的凹陷。在这两种情况中，患者都有其他怀疑可能中枢神经系统受损的表现，进行MRI检查后发现压迫性的垂体瘤，需要神经外科医师进行手术治疗。在鉴别诊断时需要记住一些简单的方法，像视力丧失与凹陷不成比例、中央色觉丧失、视盘苍白可能是在门诊中简单鉴别是否存在压迫性病变的最简单依据。
