玻璃体切割术后持续性角膜上皮缺损

樊 莹，上海交通大学附属第一人民医院眼科，主任医师，交大硕士生导师。曾赴美国Bascom Palmar Eye Institute进修眼底病专科，现任上海市医学会眼科分会眼底病学组副组长。   

擅长复杂性玻璃体视网膜疾病的微创手术治疗。主持和参与国家、省部级等课题8项。发表论文40余篇，SCI收录12篇。获得上海市科技进步二等奖、上海医学科技奖三等奖（均为第一完成人）。

近年，随着微创玻璃体手术技术日趋成熟，越来越多的患者通过玻璃体手术重现光明。然而，手术并发症的产生将直接影响玻璃体切割术（PPV）的预后效果。相较于眼内并发症，术后眼表疾患往往容易被临床医生忽略，PPV术后持续性角膜上皮缺损（PCED）就是这样一个容易被忽略却又非常棘手的并发症。PCED患者通常表现为角膜刺激症状，如疼痛、异物感、畏光、流泪等，并且术后长时间视力恢复不良。由于上皮屏障功能缺失，病原微生物易侵入角膜基质层，引起角膜基质炎症、角膜基质混浊、角膜溃疡甚至穿孔等。然而，玻璃体手术后PCED的相关报道并不多见，因此，台湾的研究小组收集了511眼PPV术的患者资料，探讨PPV术后PCED发病的危险因素及临床特点。

研究中所有患者都接受了标准的20G或23G经睫状体平坦部三通道玻璃体切割术。为了避免术前角膜疾病等混淆因素，研究排除了术前就存在角膜水肿、角膜上皮疾病、眼内炎和眼球破裂伤的患者。术后所有患者均按常规使用妥布霉素地塞米松眼膏，每日两次。角膜并发症定义为在PPV术7天后出现的角膜上皮缺损、角膜水肿或表层角膜点状病变。PCED定义为PPV术后出现的持续2周以上且常规治疗（人工泪液和角膜接触镜）无改善的角膜上皮缺损。本研究结果显示22.4%（103/406眼）的患者PPV术后出现了角膜并发症。其中PCED的发病率为4.6%（21/406眼）。随后，研究者将患者分为PCED组和无PCED组，比较两组之间差异。通过Logistic回归分析显示糖尿病（P=0.025）、眼内C3F8气体填充（P=0.001）及低年资助手使用手持式角膜接触镜（P=0.029）是并发PCED的危险因素。而是否联合白内障手术、平均手术时间等两组之间并无显著差异。在对PCED患者观察中发现，若病程超过4周，患眼发生感染性角膜炎和角膜混浊的风险显著增高，提示预后不良。最终PCED组的视力较无PCED组明显下降。

尽管PPV术为玻璃体视网膜疾病的患者提供了视力恢复机会，但角膜并发症已成为影响其预后的重要因素之一，需要我们临床医生引起重视。临床上大多数角膜并发症可通过早期发现及时干预而有效治愈，但部分PCED患者的角膜长期迁延不愈，影响术后视功能恢复，使得手术功亏一篑。回顾分析来看，研究中大部分PCED患者都是术后急性起病，提示眼内手术的直接机械性损伤可能也是其病因之一，包括术中角膜上皮刮除，角膜接触镜的使用等。值得我们注意的是糖尿病和C3F8气体填充是术后并发PCED的主要危险因素。糖尿病患者的角膜上皮细胞形态和功能都处于病理状态，其角膜上皮修复能力低下，在术中更易受到损伤。对于C3F8，分析认为其可能是通过对角膜内皮细胞的毒性作用导致PCED发生。作者通过亚组分析证实在无晶体眼或人工晶体眼中，C3F8与PCED发生密切相关，然而在有晶体眼中两者并无相关性。目前对于PCED的治疗包括（1）促进角膜上皮修复：可使用生长因子或者自体血清促进角膜上皮生长，必要时可采用角膜接触镜，其绷带保护作用可促进角膜愈合；（2）减少角膜再次损伤：使用不含防腐剂或防腐剂毒性低的玻璃酸钠滴眼液，保护角膜上皮。总的来说，预防PPV术后PCED要注意：（1）术中尽可能避免对眼表的破坏；（2）使用手持式角膜接触镜时需小心谨慎；（3）对于糖尿病或C3F8填充患者应高度重视术后眼表情况，尽量选择对角膜上皮影响小的术式。

【标题】：PERSISTENT CORNEAL EPITHELIAL DEFECT AFTER PARS PLANA VITRECTOMY

玻璃体切割术后持续性角膜上皮缺损

【作者】：HSI-FU CHEN, MD,LING YEUNG, MD,KO-JEN YANG, MD, CHI-CHIN SUN, MD, PHD

【摘要】：

目的：研究玻璃体切割术（PPV）后持续性角膜上皮缺损（PCED）的发生率、风险因素和临床过程。

方法：回顾了2008年1月至2011年12月间连续接诊的、接受PPV的426名患者（511只眼睛）的病历。角膜并发症定义为：玻璃体切割术后至少1周存在角膜上皮缺损、角膜水肿或者浅表性点状角膜病变。PCED定义为：尽管接受了传统治疗，但角膜上皮缺损仍然持续至玻璃体切除术后两周以上。比较了PCED组和非PCED角膜并发症组之间的人口统计学、术前、术中和术后数据，从而评估风险因素和临床结局。

结果：460只眼睛中有103只（22.4%）出现了术后角膜并发症。糖尿病与术后角膜上皮缺损（P=0.021）和浅表性点状角膜病变（P=0.022）之间存在相关性，但是与角膜水肿（P=0.925）之间无相关性。103只出现了角膜并发症的眼睛中，21只眼睛出现了PCED。罹患PCED的眼睛最终的视敏度较差，PCED组视敏度达到20/200或以上的眼睛所占百分比为23.8%（5/21），而非PCED组为51.2%（42/82）（P=0.024）。通过Logistic回归分析显示糖尿病（P=0.025）、眼内C3F8气体填充（P=0.001）及低年资助手使用手持式角膜接触镜（P=0.029）是并发PCED的危险因素。持续4周以上的顽固性PCED患者中地图状单胞病毒性角膜炎的发生率也较高（36%，4/11只眼睛）。

结论：PPV后PCED的总发生率为4.8%。糖尿病、眼内C3F8气体填充以及低年资助手使用手持式角膜接触镜是并发PCED的风险因素。PPV后持续性角膜上皮缺损与较差的术后视觉结局之间存在相关性。为了防止出现较差的结局，对于玻璃体切割术后出现了角膜上皮缺损的患者，需及早给予充分的治疗。