来源： 国际眼科时讯
孙河 黑龙江中医药大学附属第一医院
青光眼是一种发病机制复杂，以视野缺损、视神经萎缩为主的眼科常见疾病。世界卫生组织（WHO）2004年公布的资料显示青光眼是继白内障之后的第二位致盲眼病，其占盲人总数的12% 。作为不可逆致盲疾病，青光眼对人类的危害性日益突出，己成为眼科学者面临的重要挑战。
传统观念认为高眼压是导致视青光眼性神经病变的原因。但这一理论不能解释正常眼压情况下仍有1/6患者出现青光眼的是视神经损害。并且另据报道，约有1/7的青光眼患者眼压平均控制在12.7mmHg的7年中视野缺损逐渐加重，20%的患者眼压下降了30%的3～5年时间里病情仍然在继续发展 。这表明即使眼压得到了有效控制也不能完全阻止青光眼视神经损害的发生。传统观点认为神经一旦受损就不能再生，1985年So和Aguayo进行周围神经视网膜移植成功，彻底改变了视神经损伤后不能再生的观念。因此青光眼的治疗在降眼压的基础上，视神经的保护及修复有重要意义。
临床实践证实运用中医药治疗青光眼性视神经萎缩在提高视力、阻止视神经继续萎缩、改善微循环等方面疗效显着。
我们对视神经萎缩的研究与治疗已有20多年的历史。主要针对包括青光眼性视神经萎缩、视网膜色素变性性视神经萎缩、视神经炎性视神经萎缩、外伤性视神经萎缩开展了临床研究。通过多年的研究及临床经验，发现病因辩证疗效明显，创立了一套独特而行之有效的治疗方案，主要包括针灸和中药。创立了通窍明目系列方剂：通窍明目1号以三七为君药、活血通络，用于外伤性视神经萎缩；通窍明目2号以熟地、枸杞子为君药，温补肾阳，用于视网膜色素变性性视神经萎缩；通窍明目3号以石斛、黄柏为君药，滋阴降火，用于视神经炎性视神经萎缩；通窍明目4号以石昌蒲、柴胡为君药，舒肝通窍明目，用于青光眼性视神经萎缩。配合针灸及神经营养剂综合治疗，有效地恢复了部分视神经纤维的功能，保护或提高了视功能。在初步的临床观察中发现视神经萎缩80%以上是青光眼引起的。首先选择了青光眼性视神经萎缩进行系统研究。分别进行了针刺和中药对青光眼视神经保护作用的的实验研究。
针刺对青光眼视神经保护作用的可能机制
早期的临床研究表明，针刺用于青光眼引起的视力障碍、视野缺损，具有提高视力、扩大视野的卓越功效，且无不良反应。课题即在此基础上，通过建立慢性动物高眼压神经损害和滤过术眼压恢复正常模型，在细胞、分子、基因等多个层次研究针刺对视神经的保护作用，及其作用机理。
从2004年3月至2006年11月，经过情报调研、资料检索、整理后，分别完成了准备阶段（制剂、试剂配备）、预实验阶段（造膜稳定、操作熟练）、实验阶段（各项指标检测）、整理分析阶段（数据分析资料整理）和结题阶段（撰写论文、准备验收）等各阶段的工作。以大耳白兔为实验动物，完成了造膜和干预实验，完成了视网膜一氧化氮（NO）、谷氨酸（Glu）含量的测定，视网膜、视神经病理形态学观察，视网膜节细胞（RGCs）计数，视神经轴突定量，视网膜bclX/L和BDNF蛋白表达等指标的检测。得出如下结论：
1、针刺能改善视网膜微循环，减轻视网膜超微结构损伤，并促进轴浆传输神经营养因子阻滞的恢复，从而使濒临变性、死亡的轴突得到最大限度的恢复，增加视网膜节细胞数和视神经纤维面积、视神经纤维占视神经的百分比，起到保护视神经的作用，阻止视功能在眼压控制后继续受损。
2、针刺能明显促进高眼压状态后视网膜谷氨酸的清除，降低兴奋性谷氨酸诱发的细胞内钙离子过载，以保护视网膜神经节细胞。
3、针刺在降低视网膜谷氨酸含量的同时，使细胞内NO的合成减少，从而减轻NO作为自由基对邻近细胞的直接毒性作用，保护神经节细胞。
4、针刺能上调视网膜抗调亡基因Bcl-xl和神经营养因子BDNF的表达，从而阻止神经的逆行性或顺性性溃变，降低RGCs细胞凋亡率，保护神经元免于死亡。
验证了针刺的青光眼视神经保护作用，并从细胞因子、神经递质等角度研究其可能的作用机制。
该课题有三个创新点：创造性地应用改良滤过性手术，成功建立慢性高眼压兔眼压恢复模型，获得了成功率高、可重复性好、更符合临床视神经保护措施应用时病理特点的动物模型；在去除眼压因素的条件下研究针刺的视神经保护作用及其作用机制，更加符合临床病理过程；从整体、细胞、基因表达等多个层次，细胞因子、神经递质、超微结构、凋亡和神经营养因子等多个角度，对针刺青光眼使视神经功能修复的机理进行了系统的研究。研究成果获2009年黑龙江省科学技术二等奖、2007年省中医药科学技术二等奖。
中药通窍明目4号对青光眼视神经保护作用的可能机制
经验方通窍明目4号对青光眼视神经保护作用的研究，以通窍明目4号为干预手段，对兔实验性高眼压模型进行干预，从病理形态学、视电生理学、血清酶标学、视网膜神经纤维层厚度等多个角度观察通窍明目Ⅳ号的青光眼视神经保护作用，研究其可能的作用机理。得到如下结论：
(1)通窍明目Ⅳ号能提高眼压兔F-VEP中降低的P1波振幅，缩短延长的P1波潜伏时间。
(2)通窍明目Ⅳ号能减少高眼压状态下兔视网膜中NO含量的过量释放，从而减轻NO细胞毒性作用，改善RGCs生存微环境，保护未受损的细胞，延缓或阻止部分损伤的细胞继续变性。
(3)通窍明目Ⅳ号可以减轻和延缓高眼压造成的视网膜病理改变，纠正可逆的变性细胞。
(4)通窍明目Ⅳ号可以减轻高眼压状态下RGCs的凋亡，使变薄的视网膜全层及RNFL层得到改善。
结语
以往临床治疗青光眼疾病主要是应用降眼压药物，及高渗剂、手术的方法，但并未能阻止视神经的损害。而常规应用B族维生素，维脑路通等药物可以改善患者主观症状、提高视力，但长期疗效有待进一步观察。临床应用复方樟柳碱穴位注射、硝酸毛果芸香碱球后注射等方法并未形成规范的治疗，操作中有发生眼心反射、球后出血、感染、损害视力的风险。而目前对青光眼视网膜神经节细胞损害机理的针对性治疗多处于理论或基础实验研究阶段，仍需要经过大量反复研究才能应用于临床。并且这些针对性治疗的安全性及长期疗效需要长时间的检验。
针灸和中药的安全性和有效性是值得肯定的，但作用机理不十分明确，缺乏系统的基础研究以确定其视神经保护的作用靶点及作用的机理，限制了针灸和中药在视神经保护方面的应用及发展。因而，研究针灸视神经保护的作用机制，研发作用明确、高效、无毒、低廉、应用方便的中药新药，防治青光眼性视神经萎缩是急需解决的问题。
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